(붙임 1)

(   )월 보라미(자원봉사자) 활동대장

활동기관 :			00구 00동 주민센터
활동기간 :			'16. 7. 1 ~ 7. 30							보라미성명 :
일자	활동시간			보라미 확 인		담당자확인	비고			일자	활동시간			보라미 확 인		담당자확인		비고
1	09:00~13:00			보라미 서명날인		담당자 서명날인				17
2										18
3										19
4										20
5										21
6										22
7										23
8										24
9										25
10										26
11										27
12										28
13										29
14										30
15										31
16
※활동시작과 종료 담당공무원 서명 또는 날인
															활 동 일 :			일
확인자 성명 복지0급 000 (서명 또는 날인)

(붙임 2)

(   ) 월 보라미(자원봉사자) 활동집계

	대상자 방문		전화상담
현월실적		현월실적
누계실적		누계실적
	신규발굴		자원연계
현월실적		현월실적
누계실적		누계실적
	사례관리 연계 / 의뢰		기타
현월실적		현월실적
누계실적		누계실적

※ 붙임 보라미 자원봉사 활동일지 1부.

○ 확인자 : 000 동  복지0급 000        (인)

(붙임 1)

「보라미」자원봉사자 활동일지

일 시			방문자			유형	□신규방문 □재방문 □전화상담
세대주명			주소				연락처
서비스 이력	□ 노인돌봄 □ 가사간병방문 □ 장애인활동 보조 □ 언어발달 □ 장애아동재활치료 □ 산모신생아 도우미 □ 지역사회서비스투자사업
가구유형	□ 아동 · 청소년 □ 노인 □ 장애인 □ 한부모 □ 일반 □ 기타
경 제	□ 기초수급 □ 차상위(□본인부담경감 □장애인) □ 기타저소득
의 료	□ 의료1종 □ 의료2종 □ 직장의료보험 □ 지역의료보험
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 □ 다가구 매입임대 □ 기존주택전세임대
주요문제	□ 안전문제 (학대, 방임, 기타 안전)				□ 신체 및 정신건강 문제			□ 일상생활유지 문제
	□ 가족생활문제				□ 사회적 관계 (친인척, 이웃관계) 문제			□ 경제적 문제
	□ 교육 및 학습의 문제				□ 직업의 문제			□ 생활환경 문제
	□ 법률 및 권익보장 문제				□ 기타
건강	질 병	병명( ) □ 희귀난치 □ 만성 □ 일반질환(치료기간 개월)
	병 원	자주가는 병원 : 위치 : 진료주기 :
상담내용	대상자･가족이 원하는 도움･지원의 내용 (표현된 욕구)					대상자･가족의 주요문제･걱정거리 (잠재된 욕구)
의견

* 동 주민센터 사정에 따라 재단서식 또는 모니터 상담지 택일 사용 가능