병 가 신 청 서

소 속	대전시 사회복지대체인력지원센터
성 명
직 위	상근 대체인력
신 청 기 간	2024년 월 일 시 분 부터 2024년 월 일 시 분 까지 ( 일 시간 분)
신 청 사 유
세 부 내 용
	※ 세부내용에 진단명 기재, 의사의 진단서 첨부
긴급연락처
상기 본인은 위와 같은 사유로 병가 신청서를 제출하오니 허락하여주시기 바랍니다. 2024 년 월 일 신 청 자 : (인 또는 서명) 대전시 사회복지대체인력지원센터장 귀하