	긴급돌봄지원단 신청서	(서식3)

서비스 가능영역 (복수응답가능)	□ 재가서비스 □ 복지시설 □ 병원
서비스 가능영역 (복수응답가능)	□ 오전9시~오후6시 □ 24시간 □ 24시간 교대 □ 기타 ( )
성명	생년월일	주소
전화번호
서비스 가능대상 (복수응답가능)	□ 노인 □ 장애인 □ 아동 □ 영유아 □ 기타 ( )
코로나19 확진자 대상 서비스 제공	□ 가능 □ 불가능
주요 경력
시설(기관)명	근무기간	활동내역
자격증명	취득일	발급처

상기인은 대전광역시사회서비스원의 긴급돌봄지원단으로서 신청하며,

위 기재사항이 사실임을 확인합니다.

2022.     .     . ______

신청자 :                     (서명)

	개인정보 수집 및 제공·이용 동의서

성 명
생년월일
수집하는 개인정보항목	성명, 주소, 연락처, 경력, 자격사항, 생년월일 등 채용심사에 필요한 제반 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	대전광역시사회서비스원 긴급돌봄지원단 직원 공개채용 심사를 위한 자격·경력·결격사유 등 조회·확인 (신원조회 포함)
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 개인정보의 수집·제공·이용목적을 달성할때까지
개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	1. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 2. 다만, 동의하지 않을 경우 희망자 모집 접수가 불가할 수 있습니다. 3. 개인정보는 긴급돌봄지원단 희망자 모집 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 제공·이용에 동의하십니까?
동의함 □		동의하지 않음 □

2022.     .     . ______

성   명:                      (서명)

※ 반드시 본인 자필 서명 후 제출 바랍니다.