서식2	서비스 신청서_제출 메일(anastasia07@dj.pass.or.kr)

사회서비스 품질관리 종합컨설팅 신청서

Ⅰ. 기관 현황_ 부담없이 작성해주세요
선택분야	□개인 □기관
기관명			사업자번호
기관주소	000시 00구 00로 12-34
대표번호	042-1234-5678.
기관장명	홍길동(개인일 경우 개인명)		연락처	010-0000-0000
종사자 현황	총 인원수(A+B)	(A)행정인력		(B)서비스제공인력
	00명	00명		00명
이용자 현황 (월평균)	00명
평균 매출액 (월평균)	금 000,000원
품질평가 결과	□ A □ B □ C □ D □ F □ 해당사항 없음 ※ 대상기관은 표시 해당없으면 해당없음
행정처분 여부	□ 없음 □ 있음 (처분내용 : )

Ⅱ. 컨설팅 욕구 점검
신청분야(∨)	□ 분야1 심리상담		□ 분야 2 조직문화개선		□ 분야3 기타
신청사유
컨설팅 요청사항
컨설팅 희망일자	구분	희망일정		비고
		2025.00.00.(월) 14:00

2025년 0월 00일
신청자	(인)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

■ 수집·이용 목적: 사회서비스원 컨설팅 관련 필요사항 및 이용자 만족도 조사

■ 수집·이용 항목

필수항목 : 이용 기관 및 서비스 유형, 성명, 연락처, 소속

■ 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
중앙사회서비스원 및 대전사회서비스 원 컨설팅 담당 및 컨설턴트	컨설팅 이용 및 이용자 만족도 조사	이용 기관 및 서비스 유형, 성명, 연락처, 소속	목적 달성 시 파기

* 조사 수행 업체는 매년 공개경쟁입찰을 통해 선정함

■ 동의거부권 안내
- 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여,
개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

(위 내용에 동의합니다.    □ 동의함  □ 동의하지 않음)

2025년   월   일

성명:                    (서명 또는 날인)