	2014 통합문화이용권 기획사업 모셔오는 서비스 「문화동행」 관람신청서(단체/개인) (재)대전문화재단 TEL : 042-480-1036 / FAX : 042-480-1099 / E-mail : art7@dcaf.or.kr
신청기관	신 청 기 관 (학교)명					대 표 자
	주소
	전 화 번 호					팩 스
	담 당 자	(인)				휴대전화
	홈 페 이 지					e-mail
관람신청	신 청 공 연
	관 람 일 시	2014년 월 일 요일 오후 시
	관 람 대 상	아동 및 청소년( )/장애인( )/노인( )/일반( )
	신 청 인 원	총	명		(대상자 :	명)	/ 인솔자 :			명)
	버 스 신 청 (단체에 해당)	□ 유		(승차위치 : )				□ 무
		※ 30명 이상 또는 공연장 이동시간 1시간이상 소요 시 지원 가능
	신 청 동 기
	유 의 사 항	▪ 문화누리카드 발급자는 신청이 불가 ▪ 인솔자 정보 포함하여 명단 작성(대상자 10명당 인솔자 1명) ▪ 공연 당일 관람신청서 및 관람명단 원본제출(직인, 도장 포함) ▪ 관람 후 설문지 작성 및 제출

위와 같이 2014 대전문화재단 기획사업 공연 관람을 신청합니다.

2014 년       월       일

신청단체명                        (직인)

(재)대전문화재단 귀중

통합문화이용권(기획사업) 신청 위임장

• 위임내용 : 본인은 피 위임자(단체장)에게 통합문화이용권(기획사업) 신청을 위임합니다.

• 통합문화이용권(기획사업) 개인정보 수집 근거

: 통합문화이용권(기획사업)은「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 및  영「제36조의      민감정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

• 청소년일 경우 여행자보험 가입을 위해 부모자 동의 필요

본인은 통합문화이용권 신청을 피위임자(단체장)에게 위임합니다.

○ 참가단체명: 담당자: 연락처:
번호	이름	주민등록번호	성별	연 락 처	지원 유형	회원 유형	문화누리카드 발급여부	본인서명	미성년자 보호자 동의
				주 소

본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 통합문화이용권 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며,

개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

년      월      일

피위임자   단체명                           단체장                        (인)

※ 지원유형 1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자(자원봉사자)

※ 회원유형 1. 아동 및 청소년(만18세미만)  2. 장애인  3. 노인(만65세이상)  4. 일반  5. 인솔자(자원봉사자)