〘 붙임 2 〙

「2014년 통합사례관리 시범사업「희망-T(tree)움」

현실치료를 적용한 상담기법(심화과정) 참가자 명단

○ 일 시: 2014. 11. 6.(목)∼7.(금) 09:00-18:00

○ 장 소: 대전복지재단 교육실(대림빌딩9층)

순	소 속	직 위	성 명	전화번호	비고
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〘 붙임 2 〙

통합사례관리 시범사업 『희망-T(Tree)움』 〖현실치료를 적용한 상담기법(심화과정)〗참가신청서
신 청 인	성 명			생 년 월 일
	현 주 소	□□□-□□□
	전화번호	( ) -		휴 대 통 신
	E-mail
근 무 처	직 장 명			근 무 부 서
	직장주소	□□□-□□□
	전화번호	( ) -		F A X
교육	사례관리 교육경험 유 / 무	□ 유 □ 무
경력	실무경력 (현장 및 강의경력)	년/월/일	기관명/ 학교명
위와 같이〖현실치료를 적용한 상담기법 (심화과정) 교육〗을 신청합니다 2014년 월 일 신청자 (서명) 대전복지재단 이사장 귀하

〘 붙임 2 〙

개인정보의 수집·이용 동의서

◘ 개인정보의 수집·이용에 관한 일반사항

○ 수집·이용 목적

교육대상자(수료자) 확인 및 관리, 수료증 발급, 교육비 관리, 교육안내 및 결과보고 등 교육관리업무

○ 수집·이용할 개인정보의 항목

성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 직장, 근무부서, e-mail, 경력사항

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

◘ 동의하지 않을 권리 및 부동의시 불이익

○ 교육신청자는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나,

○ 동의하지 않을 경우 교육신청서 접수가 거부될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용

□ 동의             □ 부동의

본인은 (재단법인)대전복지재단에 교육을 신청함에 있어 상기 내용에 대하여 충분히 인지하였으며, 아래와 같이 귀 기관의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

2014년       월       일

동의자(성명)                     (서명)

대전복지재단 귀중