[붙임 2]

2015년 ‘지역사회복지자원 조사’

지역사회복지자원 조사(복지사업 및 서비스)

※ 해당되는 내용을 직접 기입 또는 체크박스(□)에 ■표 요망

1. 서비스 내용

서비스 명
서비스 유형	□ 현금 □ 현물 □ 바우처 □ 프로그램 □ 자원봉사 □ 시설입소 □ 대여ㆍ감면 □ 기타( )
서비스 분류	대분류	중분류	대분류	중분류
	1. 고용 및 직업	□ 직업상담 □ 직업능력개발 및 직업교육 □ 취업알선(일자리제공) □ 창업지원 □ 자활사업 □ 직업유지지원 및 자립지원	5. 정신건강 및 심리정서적 지원	□ 심리ㆍ정서적 지원 및 상담 □ 가족ㆍ사회적 관계 개선 지원 □ 우울ㆍ자살 예방 지원 □ 알코올 및 약물 중독 □ 게임ㆍ인터넷 및 도박 중독 □ 정신보건 및 치료 지원
	2. 주거지원	□ 주거 환경 개선 □ 장기 거처 마련 및 지원 □ 임시 거처 마련 및 지원 □ 주거안정 지원	6. 보호 및 돌봄ㆍ요양	□ 장기 시설보호 □ 단기 시설보호 □ 주ㆍ야간 보호 서비스 □ 폭력피해자 보호 □ 간병 및 돌봄, 장제서비스
	3. 일상생활 지원	□ 가사 지원 □ 식사(음식) 지원 □ 활동(이동) 지원 □ 위생 지원(이미용 등) □ 생필품 지원 □ 생활안정 및 유지 지원 □ 긴급지원 □ 기획사업	7. 보육 및 교육	□ 양육 및 진로 상담ㆍ지도 □ 영유아ㆍ아동 보육 및 돌봄 □ 유아ㆍ아동ㆍ청소년 교육 □ 장애ㆍ특수 교육 □ 평생교육 및 생활지식교육
	4. 신체건강 및 보건의료	□ 건강 상담 및 건강관리 지원 □ 보건서비스 □ 검진ㆍ진단ㆍ판정 및 의료서비스 □ 재활 치료 □ 보장구 지원 □ 의약품 외 물품 지원	8. 문화 및 여가	□ 문화예술 활동 지원 □ 체육 활동 □ 휴양 및 체험ㆍ여행 □ 취미ㆍ여가(기타)
			9. 권익보장 및 법률	□ 법률상담 및 지원 □ 인권옹호 상담 및 지원
내 용	(사업내용을 요약∙정리해서 기입해주시면 감사하겠습니다.)

2. 서비스 대상 기준

이용 대상	인원수(회기당 등록정원)	명	외부의뢰 수용 가능한 인원수[eqn: * ^{{} ^{}}]	명
생애 주기	□ 전체 □ 영유아 □ 아동 □ 청소년 □ 청년 □ 중장년 □ 노년
대상 및 가구 특성	□ 해당없음 □ 일반 □ 여성 □ 임산부 □ 장애 □ 실업자 □ 국가유공자 등 보훈대상자 □ 한부모가정(부) □ 한부모가정(모) □ 다문화가정 □ 조손가정 □ 독거노인 □ 새터민가정 □ 소년소녀가장 □ 기타( )
장애 유형	□ 전체 □ 지체 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 지적 □ 뇌병변 □ 자폐성 □ 정신 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 안면 □ 장루ㆍ요루 □ 간질
장애 등급	□ 전체 □ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급
소득 구분	□ 전체 □ 일반 □ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 저소득계층 □ 기타( )
우선 순위	(자유롭게 기입하여 주세요. ex : 서비스마감까지 선착순)
제외 대상

외부에서 서비스제공기관(부서)에 의뢰 시, 서비스 제공이 가능한 인원 수

(ex. 도시락 지원 서비스를 [eqn: * ^{{} ^{}}]실시 할 때, 귀 기관(부서) 이용자들을 제외하고도 지원 가능한 외부 인원 수)

3. 서비스 신청

신청 시기	□ 상시가능 □ 특정시기 □ 기타( )
신청 일시	(위 ’특정시기‘ 및 ’기타‘ 일 경우 작성하여 주시기 바랍니다.)
	1	월	일		부터	월	일	까지	4	월	일		부터	월		일	까지
	2	월	일		부터	월	일	까지	5	월	일		부터	월		일	까지
	3	월	일		부터	월	일	까지	6	월	일		부터	월		일	까지
이용 횟수 제한(연간)	□ 제한 없음 □ 1회 □ 2회 □ 3회 이상 □ 기타( )
비용	□ 없음(전액지원) □ 자부담 있음(자부담비용 원)
신청 방법	□ 전화신청 □ E-mail 및 Fax 신청 □ 방문신청 □ 기타( )
연락처	기관명						홈페이지
	기관대표전화						Fax					담당부서(팀)
	담당자 명						담당자 연락처					담당자 E-mail
	주 소
신청 서류	□ 신청서 □ 복지카드 □ 사진 □ 신분증 □ 주민등록등본 □ 기타( )