접 수 일

위기가정 지원사업 신청서

서식1. 위기가정 지원사업 신청서

접수번호

추천인

성  명

소   속

연락처

☏전화번호:              /이메일:

직   급

대 상 자

인적사항

성 명

주민번호

주 소

전화번호

가  족

사  항

관 계

성 명

연 령

직 업

건강상태(장애 및 질병)

비 고

본 인

가  구

유  형

□ 부부중심가구        □ 모자가구        □ 부자가구        □ 미혼모부자가구

□ 조손가구            □ 독신가구        □ 기타 (        )

수  급

유  형

□ 최저생계비 130% 이하

□ 최저생계비 130-150%

□ 최저생계비 150-180%

□ 최저생계비 180% 이상

□ 조건부수급가구(의료보호 ▢1종 / ▢2종 )

□ 수급가구(의료보호 ▢1종 / ▢2종 )

□ 기타(              )

경  제

상  황

가  계

소  득

월 평균(        ) 만원

부 채

약(        ) 만원

총 재산

총 (        )만원

소득원

□ 연금 (      ) 만원      □ 공공부조 (        )만원    □ 저축 (        )만원

□ 가족지원 (        )만원 □ 근로수입 (        )만원    □ 기타 (        )만원

주  거

형  태

□ 월세 (보증금     /     )

□ 전세 (보증금:           )

□ 자가 (     )

□ 기타 (     )

□ 영구임대주택 (보증금     /     )

□ 전세임대주택 (보증금     /     / 기한 :     년)

□ 매입임대주택 (보증금     /     / 기한 :     년)

□ 무상임대

지 원

이 력

□ 공공부문 – 긴급지원(예: (1회)-생계비-약 50만원 )       □ 타재단 및 기관 (                   )

□ 공동모금회(예: (1)회-의료비-약 100만원)                □ 기타  (             )

신 청

내 역

신청금액

□ 생계비 (        )만원     □ 주거비  (        )만원

□ 의료비 (        )만원     □ 심리지원비 (        )만원

□ 기타 (       )만원

총 신청금액

입금계좌

(          )은행 / 예금주:             계좌번호:

지 원 금

수령경로

□ 기관 (신청기관 또는 의료기관으로 직접집행)

□ 대상자본인

방송희망여부

□ 희망

□ 비희망

신 청 사 유

※대상자의 특성, 주거상황, 생활실태(가족 및 경제적 상황), 도움이 필요한 사항, 기타사항

※담당자 종합의견(지원필요내용 중심으로 기록 할 것)

1. 대상자의 특성

-

-

2. 주거상황

-

-

3. 생활실태(가족 및 경제적 상황)

-

-

4. 도움이 필요한 사항

-

-

-

5. 기타사항

-

-

증 빙 사 진

상담지원비 신청내역

※주거환경개선비 신청시 사진자료 별도 첨부.

※ 심리지원비 신청시 필수기재 요함.

예)

구분	산출내역	기관
심리검사비	1회×300,000원=300,000원	위기상담소
놀이치료비	10회×70,000원=700,000원	희망치료실
	-이하여백-
총 신청비	1,000,000원	-