【서식3-①위기가정 지원사업-위기사례 전문개입비-신청서】

정부3.0 대전시브랜드과제 “희망T(Tree)움센터” 솔루션위원회 참여 신청서
신청 기관 정보	기 관 명
	담당자명			직 책
	담 당 자 연 락 처	TEL		FAX
		H.P		E-mail
신청 일자

정부3.0 대전시브랜드과제 “희망T(Tree)움센터”의「솔루션위원회」에 위기사례 상정을 위한 신청서를 제출합니다.

2015.   .    .

신청기관명 : ○○구

신청담당자 :            (인)

대전복지재단 이사장 귀하

【서식3-②위기가정 지원사업-위기사례 전문개입비-대상자 기초사항】

솔루션위원회 사례관리 대상자 기초사항

사례관리자		소속기관 및 연락처	기관명:	대상자 선정일
연락처:
사례관리 의뢰경로
주 대상자	성 명		나 이		성 별	□남 □여
주 소
혼 인관 계	□미혼 □기혼 □별거 □이혼 □사별 □기타
직 업		종 교		최 종 학 력
건 강상 태	□양호 □보통 □허약	질 병유 무	□유 □무	질 병 종 류		치 료 여 부	□예 □아니오
장 애유 무	□유 □무	장 애 종 류		장 애 등 급
가 족 사 항	가 족 형 태	□한부모 □소년소녀가정 □조손가정 □일반(저소득) □독거노인 □다문화가정 □기타
관 계	성 명	연 령	학 력	직 업	동거	건강상태(장애 및 질병)	비고
본 인
주 거 사 항	주 거 형 태		주 거 소 유		난 방 방 법
경 제 상 황	보 호 유 형	□일반수급권자 □조건부-취업대상자 □조건부-비취업대상자 □자활특례자 □차상위 □기타 저소득
□건강보험 □의료급여 1종 □의료급여 2종 □기타( )
가 계 소 득	□없음 □20만원 미만 □20~50만원 □50~100만원 □100~150만원 □150~200만원 □200~250만원 □250만원 이상	정 부 지원금	생계비	장애수당	연 금	기 타
기 타 수 입	친인척	민간후원	기 타
부 채 상 태	□부채금액 : 원 □부채사유 :	월평균 지 출	원
주요 지출내역 - -
가계도	생태도
가계도 분석 및 사례관리자 의견:	생태도 분석 및 사례관리자 의견:
생 활 실 태 및 주 요 문 제	개 인 수 준	○ 주 대상자 발달사 및 과거 병력 등
가 족 수 준	○ 가족력(원가족/직계가족 포함하여 영향을 미치고 있는 가족 구성원별 정리)
지 역 사 회 수 준	○ 지역사회 연계 및 활용수준 등
욕 구 조 사	대상자 강 점	○ ct의 주요문제와 연관된 강점(과거 문제를 긍정적으로 해결해본 경험 등)
대상자 요구 사항	○ ct로부터 드러나는 구체적인 요구(want)사항
욕 구 결 과 분 석	○ ct의 강점과 요구사항 및 사례관리자 의견을 근거하여 욕구(need)를 분석한 내용
사 진 자 료
	목표1	목표2	목표3	목표4
성 과 목 표
서비스 제 공 계 획
서비스 제 공 내 용
통합사례회의결과	○ 권역 통합사레회의 수퍼비전 내용 및 이후 개입현황
향 후 추 진 계 획
수퍼비전 요 청 사 항	○ 5개 분야 각 전문가별 수퍼비전 받고 싶은 사항을 구체적으로 제시

※ 제시한 서류서식 준용하되, 기관자체서식 활용시 제시된 서식의 항목을 포함하여 작성

【서식3-③위기가정 지원사업-위기사례 전문개입비-모니터링 기록지】

사례관리자				소속기관 및 연락처					솔루션위원회 일 자
초기 상담 내용	성명			나 이					성 별
	생활 실태 및 주요 문제	개인 수준
		가족 수준
		지역 사회 수준
수퍼 비전 내용	수퍼 비전 요청 사항	○ 1차 솔루션위원회 상정 시 솔루션위원회의 수퍼비전 시 요청사항
	수퍼 비전 결과	○ 5개 전문분야 솔루션위원의 수퍼비전 내용
사례 관리 진행 상황 및 변화 점검		목표1			목표2			목표3		목표4
	성과 목표
	서비스 제 공 계 획
	서비스 제 공 내 용
	서비스 제 공 점 검
	대상자 변 화
가계도 및 생태도 전 후 비 교	가계도 사전						가계도 사후
	가계도 분석 및 사례관리자 의견:
	생태도 사전						생태도 사후
	생태도 분석 및 사례관리자 의견:
사 례 관리자 의 견	○ 솔루션위원회의 개입 및 그 외 사회관계망(지지망)의 개입 전/후 개인, 가족, 사회수준 상태 제시 ○ 성과목표달성내용 ○ 솔루션위원회의 재 개입 필요 여부 및 사례관리 평가 등

솔루션위원회 모니터링 기록지

【서식3-④위기가정 지원사업-위기사례 전문개입비-서비스 이용 동의서】

솔루션위원회 서비스 이용 동의서

성   명

성  별

□ 남   □ 여

주민등록번호

연 락 처

집:                      휴대폰:

이   메   일

주   소

(      -       )

상기인은 대전복지재단에서 제공되는 서비스에 대하여 아래와 같이 주 사례관리자와 상호협의 하였으며, 이후 서비스를 제공받는 것에 동의합니다. 그리고 서비스의 내용은 상황에 따라 상호협의를 통하여 조정이 가능하며, 어려움을 해결하기 위해 주 사례관리자와 함께 노력할 것에 동의합니다.

■ 서비스 제공 내용

1
2

■ 서비스 제공 기간 및 횟수

기 간	횟 수	비 고

■ 서비스 연계 기관 및 담당자

기관명	담당자명	연락처

서비스대상자:                   (인),    통합사례관리사:              (인)

보호자(관 계):                   (인)

2015년     월     일

대전복지재단 대표이사

【서식3-⑤위기가정 지원사업-위기사례 전문개입비-청구서】

청   구   서

○ 청 구 금 액 : 일금일백만원정(￦1,000,000)

○ 청  구  인 : 상담자 및 병원기관명

○ 청 구 내 용 : 00권역 000 대상자의 심리진단비 및 개인상담비

위 금액을 위기사례 개입을 위한 솔루션위원회에서 결정한 전문개입지원비로 청구하오니, 아래 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

아          래 -

1. 금융기관 :

2. 계좌번호 :

3. 예 금 주 : 청구인, 예금주, 통장사본은 동일인(기관)

※ 붙임 : 통장사본 1부.  끝.

2015년   월    일

청 구 인 :           (인)

대전복지재단 대표이사 귀하