개인정보제공[활용] 동의서

본 기관은 「사회복지사업법」 시행령 제25조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보와 개인정보 제공의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 이용을 알려드리니, 충분히 검토 후 작성해 주시기 바랍니다.

◎ 서비스 신청대상자 인적사항

성 명		생년월일		성별	남 / 여
주 소			연락처

◎ 개인정보 수집 및 이용목적

수집·이용목적 및 활용	·사회보장급여 제공 및 후연연계 등 제공 내역 관리 (관련기관 전산시스템) ·서비스제공 대상 자격의 확인 ·서비스 중복수혜 및 부정수급 확인 ·기타 욕구조사 및 사회복지서비스 만족도조사, 학술연구 등
2. 수집항목	·성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰), 계좌번호, 보호구분 등 ·서비스 신청에 따라 필요한 가구의 자산/소득/주거환경 등 개인정보
3. 보유 및 이용기간	·동의자의 거부요청 시 까지
4. 제3자 정보제공	·제공받는자: 사회복지공동모금회, 동복지협의체, 행정기관, 복지관, 기타 유관기관 등 ·제공목적: 서비스제공 및 자원연계, 서비스 제공내역 보고, 중복수혜 등 ·제공받는 자의 이용기간: 동의자의 거부요청 시 까지

◎ 동의사항

5. 본인은 개인정보보호법 제15조제1항 및 제24조제1항 의거[1~3]의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의합니다.

□동의

□동의하지 않음.

6. 본인은 개인정보보호법 제17조제1항에 의거[4]본인의 정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

□동의

□동의하지 않음.

7. 본인은 개입정보 수집·이용 및 제3차 제공에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 본인의 동의가 없을 시 제공기관에서 제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다.

□동의

□동의하지 않음.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보수집 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2016 년     월      일

신청인                   (서명)

법정대리인(14세미만인 경우)                    (서명)

대전복지재단 대표이사 귀하

서식2. 위기가정 지원사업-개인정보제공[활용] 동의서