※ 붙임 1

민관협력 슈퍼바이저 신청서
						접수번호
신청정보	기 관 명
	관 장			이 메 일
	담 당 자	(성명) (직책)		전 화 (담당자)	(기관전화) - - (휴대전화) - -
사회복지 경력사항 (총경력: 년 월)		□ ○○복지관(담당업무: )/경력( 년 월) □ ○○복지관(담당업무: )/경력( 년 월) □ ○○복지관(담당업무: )/경력( 년 월)
매칭 지역 (동)		※ 기관 당 슈퍼바이저가 다수일 경우 매칭 동을 나눠서 기입
사업분야		□ 민관협력 슈퍼바이저 활동
활동 내용		단위사업	주요내용

2018년    월    일

000 복지관	직 인

※ 붙임 2

개인정보의 수집·이용 동의서

◘ 개인정보의 수집·이용에 관한 일반사항

○ 수집·이용 목적

민관협력 슈퍼바이저 신청, 활동비 지급

○ 수집·이용할 개인정보의 항목

소속(근무부서), 성명, 연락처, 이메일, 주소, 주민등록번호, 통장계좌번호

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

◘ 동의하지 않을 권리 및 부동의시 불이익

○ 신청자는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지       않을 경우 신청 접수가 거부될 수 있습니다.

○ 동의하지 않을 시 민관협력 슈퍼바이저 신청서가 미접수 될 수 있습니다.

본인은 (재단법인)대전복지재단에 민관협력 슈퍼바이저 활동을 신청함에 있어 상기 내용 에 대하여 충분히 인지하였으며, 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

개인정보 수집·이용

□ 동의                □ 부동의

2018년       월       일

동의자(성명)                     (서명)

대전복지재단 귀중