【붙 임 3】

솔루션위원회 참여 신청서
신청 기관 정보	기 관 명
	담당자명			직 책
	담 당 자 연 락 처	TEL		FAX
		H.P		E-mail
신청 일자

「솔루션위원회」에 위기사례 상정을 위한 신청서를 제출합니다.

2019.  .  .

신청기관명 :

신청담당자 :         (인)

대전복지재단 대표이사 귀하

【붙 임 3】관련된 서식은 일부 조정될 수 있으나 기록항목은 포함하여 수정 가능

솔루션위원회 사례관리 대상자 기초사항

사례관리자		소속기관 및 연락처	기관명:	대상자 선정일
연락처:
사례관리 의뢰경로
주 대상자	성 명		나 이		성 별	□남 □여
주 소
혼 인관 계	□미혼 □기혼 □별거 □이혼 □사별 □기타
직 업		종 교		최 종 학 력
건 강상 태	□양호 □보통 □허약	질 병유 무	□유 □무	질 병 종 류		치 료 여 부	□예 □아니오
장 애유 무	□유 □무	장 애 종 류		장 애 등 급
가 족 사 항	가 족 형 태	□한부모 □소년소녀가정 □조손가정 □일반(저소득) □독거노인 □다문화가정 □기타
관 계	성 명	연 령	학 력	직 업	동거	건강상태(장애 및 질병)	비고
본 인
자녀1
자녀2
자녀3
주 거 사 항	주 거 형 태		주 거 소 유		난 방 방 법
경 제 상 황	보 호 유 형	□일반수급권자 □조건부-취업대상자 □조건부-비취업대상자 □자활특례자 □차상위 □기타 저소득
□건강보험 □의료급여 1종 □의료급여 2종 □기타( )
가 계 소 득	□없음 □20만원 미만 □20~50만원 □50~100만원 □100~150만원 □150~200만원 □200~250만원 □250만원 이상	정 부 지원금	생계비	장애수당	연 금	기 타
기 타 수 입	친인척	민간후원	기 타
부 채 상 태	□부채금액 : 원 □부채사유 :	월평균 지 출	원
주요 지출내역 - -
가계도	생태도
가계도 분석 및 사례관리자 의견:	생태도 분석 및 사례관리자 의견:
생 활 실 태 및 주 요 문 제	개 인 수 준
가 족 수 준
지 역 사 회 수 준
욕 구 조 사	대상자 강 점
대상자 요구 사항
욕 구 결 과 분 석
	목표1	목표2	목표3	목표4
성 과 목 표
서비스 제 공 계 획
서비스 제 공 내 용
통합사례회의결과
향 후 추 진 계 획
수퍼비전 요 청 사 항