[양식] 평의제공 신청서

대전광역시사회서비스원 편의제공 대상자 지정 신청서(필기시험/인성검사)

응시번호				성 명
장애유형				장애정도
대상구분		□ 장애인복지법 제2조에 의한 장애인 □ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제14조 제3항에 의한 상이등급에 해당하는 국가유공자 □ 기타 일시적 장애 등(상세내용: )
첨부서류		□ 장애인등록증 □ 국가유공자 상이부위 및 등급 확인 서류 □ 의사진단(소견)서 ※ 의사진단(소견)서: 의료법 제3조에 의한 병원급 의료기관에서 발급한 의사 진단서 제출
장애유형 및 정도						편의지원 항목 체크	필수증빙서류
지체 장애인	상지		장애정도가 심한 장애인			□ 시험시간 연장(선택형 1.5배)	-
뇌병변 장애인	장애정도가 심한 장애인					□ 시험시간 연장(선택형 1.5배)	-
	장애정도가 심하지 않은 장애인 중 시간연장 필요성을 인정 받은 사람						의사진단서
시각 장애인	장애정도가 심한 장애인		좋은 눈의 시력이 0.04이하인 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.7배)	의사진단서
			두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 5도 이하로 남은 사람 중 점자사용 필요성을 인정받은 사람
			좋은 눈의 시력이 0.06이하이거나 두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 5도 이하로 남은 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.5배)	-
	장애정도가 심하지 않은 장애인		두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 10도 이하로 남은 사람 중 점자사용 필요성을 인정받은 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.7배)	의사진단서
			두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 10도 이하로 남은 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.5배)	-
			좋은 눈의 시력이 0.2 이하인 사람				-
			나쁜 눈의 시력이 0.02이하이고, 좋은 눈의 교정 시력이 0.3이하인 사람				의사진단서
※ 신청서 기재 시 편의제공 내용과 범위를 확인 후 정확히 기재하시기 바랍니다.
대전광역시사회서비스원 채용시험에서 위와 같이 편의제공 대상자로 지정받고자 신청합니다. 20 . . . 성명(대리인) (서명 또는 날인) 대전광역시사회서비스원장 귀하

대전광역시사회서비스원 편의제공 대상자 지정 신청서(필기시험/전공시험)

응시번호				성 명
장애유형				장애정도
대상구분		□ 장애인복지법 제2조에 의한 장애인 □ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제14조 제3항에 의한 상이등급에 해당하는 국가유공자 □ 기타 일시적 장애 등(상세내용: )
첨부서류		□ 장애인등록증 □ 국가유공자 상이부위 및 등급 확인 서류 □ 의사진단(소견)서 ※ 의사진단(소견)서: 의료법 제3조에 의한 병원급 의료기관에서 발급한 의사 진단서 제출
장애유형 및 정도						편의지원 항목 체크	필수증빙서류
지체 장애인	상지		공통			□ 확대문제지 □ 확대답안지 □ 보조공학기기 지참 허용 □ 별도시험실 배정(좌석간격 조정)	-
			장애정도가 심한 장애인			□ 시험시간 연장(선택형 1.5배) □ 답안지 대필(선택형 시험)	-
			장애정도가 심하지 않은 장애인			□ 공통 편의지원 내용만 신청가능	-
	하지		장애정도가 심한 장애인 / 장애정도가 심하지 않은 장애인			□ 별도시험실 배정(좌석간격 조정)	-
뇌병변 장애인	공통					□ 확대문제지 □ 확대답안지 □ 보조공학기기 지참 허용 □ 별도시험실 배정(좌석간격 조정)	-
	장애정도가 심한 장애인					□ 시험시간 연장(선택형 1.5배) □ 답안지 대필(선택형 시험)	-
	장애정도가 심하지 않은 장애인 중 시간연장 필요성을 인정 받은 사람						의사진단서
	장애정도가 심하지 않은 장애인					□ 공통 편의지원 내용만 신청가능	-
시각 장애인	공통					□ 확대문제지 □ 확대답안지 □ 보조공학기기 지참 허용	-
	장애정도가 심한 장애인		좋은 눈의 시력이 0.04이하인 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.7배)	의사진단서
			두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 5도 이하로 남은 사람 중 점자사용 필요성을 인정받은 사람
			좋은 눈의 시력이 0.06이하이거나 두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 5도 이하로 남은 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.5배)	-
	장애정도가 심하지 않은 장애인		두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 10도 이하로 남은 사람 중 점자사용 필요성을 인정받은 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.7배)	의사진단서
			두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 10도 이하로 남은 사람			□ 시험시간 연장(선택형 1.5배)	-
			좋은 눈의 시력이 0.2 이하인 사람				-
			나쁜 눈의 시력이 0.02이하이고, 좋은 눈의 교정 시력이 0.3이하인 사람				의사진단서
	위 조건 외의 시각장애인					□ 공통 편의지원 내용만 신청가능	-
청각 장애인	장애정도가 심한 장애인 / 장애정도가 심하지 않은 장애인					□ 수화통역사 배치 □ 응시요령 등 서면자료 제공 □ 보조공학기기 지참 허용	-
기타	특수 및 중복장애·일시적 신체장애					□ 장애정도를 검토하여 결정	의사진단서
	과민성 대장·방광증후군					□ 시험 중 화장실 사용 □ 별도시험실 배정(좌석간격 조정)	의사진단서
※ 신청서 기재 시 편의제공 내용과 범위를 확인 후 정확히 기재하시기 바랍니다.
대전광역시사회서비스원 채용시험에서 위와 같이 편의제공 대상자로 지정받고자 신청합니다. 20 . . . 성명(대리인) (서명 또는 날인) 대전광역시사회서비스원장 귀하

대전광역시사회서비스원 편의제공 대상자 지정 신청서(면접시험)

응시번호				성 명
장애유형				장애정도
대상구분	□ 장애인복지법 제2조에 의한 장애인 □ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제14조제3항에 의한 상이등급에 해당하는 국가유공자 □ 기타 일시적 장애 등
첨부서류	□ 장애인등록증 □ 국가유공자 상이부위 및 등급 확인 서류 □ 의사진단(소견)서 ※ 의사진단(소견)서: 의료법 제3조에 의한 병원급 의료기관에서 발급한 의사 진단서 제출
장애유형 및 정도			편의지원 항목 체크
지체장애인		상지	□ 전담도우미 지원 □ 장애특성 면접위원 사전 고지
		하지	□ 전담도우미 지원 □ 장애특성 면접위원 사전 고지 □ 엘리베이터로 이동 가능 층 배치
뇌병변장애인			□ 전담도우미 지원 □ 장애특성 면접위원 사전 고지 □ 엘리베이터로 이동 가능층 배치 □ 면접위원과의 거리 1.5m 내외로 가깝게 조정 □ 면접시간 1.5배 연장
시각장애인			□ 전담도우미 지원 □ 장애특성 면접위원 사전 고지 □ 음성자료 제공(유의사항 등)
청각장애인			□ 장애특성 면접위원 사전 고지 □ 의사전달보조요원(수화통역사 등) 지원 □ 보조공학기기(인공와우 등) 착용 허용 □ 면접위원과의 거리 1.5m 내외로 가깝게 조정 □ 면접시간 1.5배 연장 □ 서면자료 제공(유의사항 등)
기타 (특수 및 중복장애·일시적 신체장애 /과민성 대장·방광증후군)			□ 요청내용( ) ※장애유형과 정도, 편의제공의 필요성과 기존 편의제공과의 형평성 등을 검토하여 결정
※ 신청서 기재 시 편의제공 내용과 범위를 확인 후 정확히 기재하시기 바랍니다.
대전광역시사회서비스원 채용시험에서 위와 같이 편의제공 대상자로 지정받고자 신청합니다. 20 . . . 성명(대리인) (서명 또는 날인) 대전광역시사회서비스원장 귀하