코로나19 감염예방 문진표

코로나바이러스 감염증 확진환자가 지속적으로 발생함에 따라 바이러스 확산을 원천 차단하고자 하오니 성실히 기록하여 주시기 바랍니다.

확인사항	본인확인
1. 현재 확진 판정을 받고 치료 중에 있거나 자가격리대상자*입니까? * 환자, 의사환자(환자의 접촉자 중 발열 또는 호흡기 증상이 나타난 자) 및 감영병의심자 등 현재 입원치료통지서(또는 자가격리통지서)를 받아 격리중인 자	□ 예 □ 아니오
2. 최근 2주 이내, 코로나19 감염 확진환자 또는 밀접 접촉자와 만난적이 있습니까?	□ 예 □ 아니오 (방문/접촉일: ) (방문지역: )
3. 다음 중 해당하는 증상이 있습니까?
1) 37.5℃ 이상 발열	□ 예 □ 아니오
2) 호흡기증상(기침, 가래, 호흡곤란, 인후통 등)	□ 예 □ 아니오
3) 오한, 근육통, 두통	□ 예 □ 아니오
4) 후각, 미각 상실	□ 예 □ 아니오
5) 최근 잦은 설사 경험	□ 예 □ 아니오
6) 폐렴 또는 기타 특이사항	□ 예 □ 아니오
개인정보 수집⋅이용 제공 동의서 정보 수집⋅이용 기관명 : 대전광역시사회서비스원 정보 수집⋅이용 범위와 사용목적 ○ 수집⋅이용 범위 : 전화번호, 성명 ○ 사용목적 : 감염병 예방 및 감염 전파를 차단하기 위함 ※ 위의 개인정보 수집⋅이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 필기전형 응시에 제한이 있을 수 있습니다.	□ 예 □ 아니오
상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며, 허위기재로 인한 문제 발생시 본인에게 책임이 있음을 확인합니다. 2021년 10월 2일 연락처: 성명 : (인)