	사회서비스기관 시설안전점검 컨설팅 지원사업 「찾아가는 전기안전점검 컨설팅 서비스」신청서

* 표시 항목은 필수 필요 정보입니다. 누락 없이 기재해주시기 바랍니다.

*신청기관 정 보	시 설 명			대표자 명
	사업자(고유번호)			시설유형		*예: 노인, 아동, 장애인 등
	기관 주소			기관 전화		042-000-000
	기관 Fax			기관 E-mail
	이용자·종사자 현황 ※ 신청 일자 기준	종사자 수(현재): 명 이용자 수(현재): 명		점검 신청자	이름	*예: 홍길동/대리
					연락처	*예: 010-0000-0000
시설물 개요	*건물형태	□ 단독가정주택 □ 단독건물(기관) □ 임차건물 □ 기타( )
	*전기설비 개요	수전용량(계약용량)		KW
		심야전력 용량 (사용할 경우 기재)		KW
	*한전고객번호	한전고객번호 기재란
		[한전 고객번호 조회방법] □ 고객센터 123에 전화하여 문의 □ 지로 영수증 또는 요금청구 문자 내 고객번호 확인 □ 한국전력공사 사이버지점 홈페이지 또는 스마트앱을 이용하여 고객번호 확인
	*별도 시설물 관리처 유무	별도 관리사무소 등 □ 유 □ 무 *별도 시설물 관리처: 아파트, LH 건물 등 관리사무소가 있는 시설		기타참고사항			*예: 건물 특이사항 등
	*준공연월 (사용승인 일자)	년 월		*2024년 사회서비스원 점검 참여이력			□ 유 □ 무 * 2024년 사회서비스원 전기안전점검 이력
	전기안전점검(종합형) 선정 시 사전 요청사항 또는 질의사항 등
상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며 사회복지시설 무료 안전점검을 신청하고 현장 점검 시 적극 협조 하겠습니다. 2025 . . . 시설장 성명 : (인) 대전광역시사회서비스원장 귀하
<신청 구비서류> 1.「찾아가는 전기안전점검 서비스」신청 공문 1부 2.「찾아가는 전기안전점검 서비스」신청서 및 동의서 각 1부 3. 엑셀파일 신청서 1부 4. 건축물대장 1부

『2025년 대전광역시사회서비스원 민간기관 지원사업』

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

2025년 대전광역시사회서비스원 민간기관 지원사업(전기안전점검) 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 사업 신청일로부터 만 5년 후 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                                예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

대전광역시사회서비스원은 시설 안전점검 지원 사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 기관정보(시설명, 사업자등록번호, 대표자명, 주소, 전화번호, E-mail),                                  시설정보(건물형태, 전기설비, 점검이력) 등

나. 개인정보 수집방법 : 시설 안전점검 지원 사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

대전광역시사회서비스원 지원 사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만5년까지 지원 사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
기관정보, 시설정보 등	지원 사업 신청자의 본인식별, 연면적 등 점검 제공을 위한 필요 정보 수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만5년

※ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령·시행규칙에 따라, 참여시설로 등록될 경우 당사의 정보

(시설명·대표자명·시설현황 등)를 대전광역시사회서비스원 홈페이지 등 공개 및 활용할 수 있습니다.

※ 제출하는 제반서류(신청서, 제출서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을

신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 대전광역시사회서비스원

전기안전점검 지원 사업 신청 접수가 되지 않습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2025년        월       일

시 설 명:

시 설 장:                         (인)

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■ 수집·이용 목적: 사회서비스원 이용자 만족도 조사

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■ 동의거부권 안내
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(위 내용에 동의합니다.    □ 동의함  □ 동의하지 않음)

2025년   월   일

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