민간품질 지원 사업「시설 안전점검」 신청서

신청자	시 설 명
	사업자(고유번호)		대표자 명
	시설유형		주 소
	담당자명/직책		전 화
			E-mail
시설물 개요	시설 연면적(㎡)	*건축물관리대장 상의 연면적, 2개이상 동이 있는 경우 합산		사용면적(㎡)
	시설물 구조형식	*예:철근콘크리트 등		전체동수
	입소자(이용자) 현황	정원 명 / 현원(이용자수) 명		준공연월		년 월
	부속시설(옥외시설)			스프링클러		□ 유(간이포함) □ 무
	점검이력(2020년)	· 소방 □유 □무 * 점검예정
	기타참고사항	*설계도면 유무, 건물 특이사항 등
	건물관계인 연락처	*건물주, 건물 소방안전관리자 등 ※ 건물주와 사전승인 필수
	점검희망일 * 공휴일 제외	11.25.(수) ~ 12.04.(금) 중 신청희망 월 일 *소방업체와 일정협의에 따라 점검일 변동가능
상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며 사회복지시설 무료 안전점검을 신청하고 현장 점검 시 적극 협조 하겠습니다. 2020 . . . 신청자 성명 : (인) 대전복지재단 대표이사 귀하
<신청구비서류> 1. 시설안전점검 사업 신청서 1부. 2. 개인정보 처리 동의서 1부. 3. 건축물대장 1부.

※ 노후정도, 시설 연면적 등을 고려하여 내부 선정심사표에 따라 고점 순으로 선정,           동점자의 경우 신청 순 선정

『2020년 대전복지재단 민간품질 지원 사업』

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

2020년 대전복지재단 시설 안전점검 지원 사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 사업 신청일로부터 만1년 후 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                                예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

대전복지재단은 시설 안전점검 지원 사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 기관정보(시설명, 고유번호, 대표자명, 주소, 휴대전화번호),                                    시설정보(면적, 준공일, 부속시설) 등

나. 개인정보 수집방법 : 시설 안전점검 지원 사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

대전복지재단 지원 사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만1년까지 지원 사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
기관정보, 시설정보 등	지원 사업 신청자의 본인식별, 연면적 등 점검 제공을 위한 필요 정보 수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만1년

※ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령·시행규칙에 따라, 참여시설로 등록될 경우 당사의 정보(시설명·대표자명·시설현황 등)를 대전복지재단 홈페이지 등 공개 및 활용할 수 있습니다.

※ 제출하는 제반서류(신청서, 제출서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을 신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 대전복지재단 시설 안전점검 지원 사업 신청 접수가 되지 않습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년        월       일

시 설 명:

대 표 자:                         (인)