민간기관 시설 안전점검 지원사업

「소방안전점검(컨설팅) 서비스」신청서

* 표시 항목은 필수 필요 정보입니다. 누락 없이 기재해주시기 바랍니다.

*신청기관 정 보	시 설 명			대표자 명
	사업자(고유번호)			시설유형		*예: 노인, 아동, 장애인 등
	기관 주소			기관 전화		042-000-000
	기관 Fax			기관 E-mail
	이용자·종사자 현황 ※ 신청 일자 기준	종사자 수(현재): 명 이용자 수(현재): 명		점검 신청자	이름	*예: 홍길동/대리
					연락처	*예: 010-0000-0000
시설물 개 요	*건물형태	□ 단독가정주택 □ 단독건물(기관) □ 임차건물 □ 기타( )
	소방안전관리대상물	□ 3급 □ 2급 □ 해당없음
	*시설 연면적(㎡)	*건축물대장 상의“연면적” 2개 이상 동이 있는 경우 합산		사용면적(㎡)
	*준공연월	년 월		*별도 시설물 관리처 유무		별도 관리사무소 등 □ 유 □ 무 *별도 시설물 관리처: 아파트, LH 건물 등 관리사무소가 있는 시설
	시설물 구조형식	*예: 철근콘크리트 등		층 수		□ 지상( )층 □ 지하( )층
	부속시설(옥외시설)			기타참고사항		*예: 설계도면 유무, 건물 특이사항 등
	2022년 별도 점검이력	□ 유 □ 무 *점검 예정 시 일정:		*2021년 중 사회서비스원 점검이력		□ 유 □ 무 * 2021년 사회서비스원 소방안전점검(컨설팅) 이력
	건물관계인 연락처	*건물주, 건물 소방안전관리자 등 ※ 건물주와 사전승인 필수
	*소방안전점검(컨설팅) 선정 시 사전 요청사항 또는 질의사항 등
상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 민간기관 시설 안전점검 지원사업 「소방안전점검(컨설팅) 서비스」를 신청하고 현장 점검 시 적극 협조 하겠습니다. 2022 . . . 시설장 성명 : (인) 대전광역시사회서비스원장 귀하
<신청 구비서류> 1.「소방안전점검(컨설팅) 서비스」 신청서 1부 2. 개인정보처리(수집 ․ 이용 ․ 제공) 동의서 1부 3. 건축물대장 1부

※ 내부 선정심사 기준 등은 본 사업 참여기관 모집 안내의 내용을 자세히 확인해주시기 바랍니다.

※「소방안전점검(컨설팅) 서비스」지원시설 선정 후 ① 공문, ② 관련 서류 제출 요청 예정

『2022년 대전광역시사회서비스원 민간기관 지원사업』

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

2022년 대전광역시사회서비스원 소방안전점검 지원사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 사업 신청일로부터 만 5년 후 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                                예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

대전광역시사회서비스원은 소방안전점검 지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 기관정보(시설명, 고유번호, 대표자명, 주소, 휴대전화번호),                                    시설정보(면적, 준공일, 부속시설) 등

나. 개인정보 수집방법 : 시설 안전점검 지원 사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

대전광역시사회서비스원의 민간기관 지원사업 신청서를 통해 사업 신청일로부터 만 5년까지 지원사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
기관정보, 시설정보 등	본 지원사업 신청자의 본인 식별, 시설 연면적 등 점검 제공을 위한 필요 정보 수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 만 5년

※ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령·시행규칙에 따라, 참여시설로 등록될 경우 당사의 정보

(시설명·대표자명·시설현황 등)를 대전광역시사회서비스원 홈페이지 등 공개 및 활용할 수 있습니다.

※ 제출하는 제반서류(신청서, 제출서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 지원사업을

신청한 경우에는 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 대전광역시사회서비스원

소방안전점검 지원사업 신청 접수가 되지 않습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2022년        월       일

시 설 명:

대 표 자:                         (인)