[서식 2-1] 시설운영위원회 회의록

○○시설운영위원회 제 차 정기(수시)회의
일 시		장 소
참석자
회의내용
정책건의

[서식 2-2] 정책건의서

시설운영위원회 정책건의사항

대전광역시 ○○구 시설정책 건의사항
운영위원회 정책건의
구 정책건의
시 정책건의

[서식 3-1] 회의록

회의록

1. 차 수	제 차
2. 제 목
3. 일 시	20 년 월 일 ( ) : ∼ :
4. 장 소			5. 작성자	성명 :
6. 목 적	01. 02.
7. 회 의 안 건	01. 02.
8. 비 고	01. 02.

붙임 참고자료명 부. 끝.

[서식 3-2] 신규직원 임용후보자 명부

신규직원 임용후보자 명부

(직급 :            직종 및 분야 :            )

합격자 인적사항					신원조회			임용현황		비고
임용 후보 순위	응시 번호	성 명	주민등록번호	면접 시험 순위	의뢰 일자	회보 일자	회 보 근 거	임용일자	임용 부서

[서식 3-3] 표준근로계약서

표준근로계약서

(이하 “사용자”라 함)과(와)               (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간:      년   월   일부터      년   월   일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 “근로개시일”만 기재

2. 근 무 장 소:

3. 업무의 내용:

4. 소정근로시간:    시   분부터    시   분까지 (휴게시간:  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일: 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급:                    원

- 상여금: 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등): 있음 (    ),   없음 (    )

·                        원,                               원

·                        원,                               원

- 임금지급일: 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법: 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 근로계약서 교부

- 시설의 장은 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년     월     일

(사용자) 사업체명:                 (전화:            )

주    소:

대 표 자:                 (서명)

(근로자) 주    소:

연 락 처:

성    명:                 (서명)

[서식 3-4] 포상요구서

포 상 요 구 서

성 명	(한글)		소 속
	(한자)		주민등록번호
주 소
입사일자		직급(직위)			공적기간
추천훈격		추천서열			사정훈격
공 적 사 항
연 월 일	내 용
	※공적세부사항은 후면 기재
과 거 포 상 기 록
연 월 일	내 용			연 월 일		내 용
조 사 자
소 속
직 급				직 위
성 명				(인)
제반기록이 상위 없음을 확인함. 20 년 월 일 추천자 직위 성명 (인)

- 전 면 -

공  적  사  항

- 후 면 -

[서식 3-5] 포상대장

포  상  대  장

연번	소 속	직급	성 명	포 상 내 용	부 상	수여일	확 인	비고

[서식 3-6] 징계의결요구서

징 계 의 결 요 구 서

인적 사항	성 명		소 속		직 급
	주민등록번호				근무연한
	주 소
징계 사유
징계 요구자 의견
첨부서류
위와 같이 징계 의결을 요구합니다. 20 . . . 시설장 (인) ○○ 공동생활가정 인사위원회 위원장 귀하

[서식 3-7] 출석통지서와 진술권 포기서

출 석 통 지 서

인적 사항	성 명	(한글)	소 속		주민등록번호
		(한자)	직 위		직 급
	주 소
출 석 이 유
출 석 일 시
출 석 장 소
인사규정 제29조에 의거 위와 같이 귀하가 출석할 것을 통지합니다. 20 년 월 일 ○○ 공동생활가정 인사위원회 위원장 (인)

……… (간  인) …………………………… 절  취  선 ……………………………………………………

진 술 권 포 기 서

인적사항	성명	(한글)	주소
		(한자)	직명
	주소

본인은 귀 위원회에 출석하여 진술하는 것을 포기합니다.

20       년       월        일

성명                     (인)

○○ 공동생활가정 인사위원회 위원장 귀하

[서식 3-8] 징계(재심의) 의결서

징계(재심의) 의결서

징계혐의자 인 적 사 항	성명	직위	직급	소속
의 결 사 항	(으)로 의결한다.
이 유
20 년 월 일 ○○ 공동생활가정 인사위원회 위원장 (인) 부위원장 (인) 위 원 (인) 위 원 (인) 위 원 (인) 간 사 (인)

[서식 3-9] 징계처분통지서

징계처분통지서

소     속 :

직급(직위) :

성     명 :

(처분사항)

20   년    월    일

○○ 공동생활가정 시설장 (인)

위와 같이 처분되었기 통보합니다.

20   년    월    일

(통지자)               부장                  (인)

[서식 3-10] 징계처분이유서

징계처분이유서

소    속 :

직    명 :

성    명 :

처분이유 :

[서식 3-11] 징계재심청구서

징계재심청구서

징 계 재 심 청 구 자	성 명	(한글)	직 급		소 속
		(한자)	생년월일		재직기간
	징계혐의 당시소속
	주 소
재 심 의 취 지
재 심 의 사 유
위와 같이 인사규정 제33조 및 제34조에 의거 징계 재심을 청구합니다. 20 년 월 일 재심청구인 (인) ○○ 공동생활가정 인사위원회 위원장 귀하

[서식 3-12] 인사기록카드

인 사 기 록 카 드

			성명		한글						주소			본적													연락처	자택
					한자									주민등록상														Mobile
					영자									현재거주지														E-mail
			직위								직급							직책									생년월일
			주민등록번호								성별							보훈대상									장애여부
			신체사항			신장				Cm	체중						Kg										입사일자
						색맹					혈액형																퇴사일자
			종교								취미 및 특기
병역사항		군별				계급								복무기간							~
		제대구분				미필사유
학력사항	기간		학교명				전공				학력구분				졸업구분			교육연수	기간						기관명				교육 및 연수내용
자격면허	명칭			등급			취득일						인가관청					가족사항	관계				성명			주민번호				동거여부
입사전경력	기간			근무처					직위			담당업무				비고		해외출장	기간					국가명				출장지역				특기사항

추천인	성명				회사명				보증보험	보험사			보험기간				~
	관계				연락처					보험번호			보험료
보증인	성명				관계				보증인	성명			관계
	주소									주소
	연락처				재산					연락처			재산
발령사항	발령일자		직급	직위		발령사항		작성자	국내출장	기간			지역명			출장목적
									상벌사항	일자		상벌내역		상벌사유				시행처
									위 기록된 사실에 대하여 사후 허위인 사실이 발견될 경우 고용계약의 취소 등 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다.
									2018년 월 일
									작성자 :							(인)

[서식 4-1] 급여대장

급여대장

부서	주민번호	기본급여 및 제수당					제공제					차인지급액
사번	성명	기본급	가족수당	종사자특별수당	시간외근무수당		소득세	주민세	건강보험	장기요양보험	국민연금
직위	호봉						고용보험	공제금
						지급액합계					공제총액
부서 합계

[서식 5-1] 시간외근무 신청서

시간외근무신청서

연번
					결재	담당		시설장
부서명: (20 . . )
직 위	성 명	시 간 외 근 무 신 청 사 항							비 고
		구 분	근무시간	하여야 할 일(구체적으로)			처리시한
			: 부터 : 까지				월 일

당직자 확인(사후결재 시)                   (일, 숙)직                          성명                   (서명)

※ 연번은 시간외근무명령대장의 연번과 일치하게 기재, 구분란은 연장, 야간, 휴일로 기재

※ 결재권자는 반드시 자필서명에 의하여 결재

※ 명령받은 시간과 실제 근무한 시간이 상이한 경우에는 실제 근무시간을 ‘비고’란에 기재

[서식 5-2] 시간외근무 명령대장

시간외근무 명령대장 20 년 월	결재	담당	시설장

연 번	일 자	부서명	근무자현황			비 고
			종 류	근무인원	근무자명단(시간)

※ 근무자 명단에 개인별로 금회 시간외근무시간을 (   )에 기재, 종류는 연장·야간·휴일로 표시

[서식 5-3] 결근 ‧ 지각 ‧ 조퇴 ․ 외출계

결근·지각·조퇴·외출계

기간		20 년 월 일 : 부터 : 까지		( 시간 분)
사유
담당	시설장		20 년 월 일
			소 속 :
			성 명 :		(인)

[서식 5-4] 근무상황기록부

근무상황 기록부

(직급:                     성명:              )

종 별	기간 또는 일시			사유 또는 용무	연 락 처 (전화번호)	결 재
	부 터	까 지	일수․시간			담 당	시설장

[서식 5-5] 연차휴가 관리대장

연차휴가 관리대장	결재	담당	시설장

연번	성명	입사일	기본연차일수	가산휴가일수	월별 연차휴가 사용내역												잔여연차일수
					1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	0월	10월	11월	12월
1
2
3
4
5

000공동생활가정

[서식 5-6] 휴가신청서

휴가신청서	결재	담당	시설장

소속
직위		성명
휴가종류
휴가사유
휴가기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 일간)
휴가중 대리업무			부 서 :
			직 위 :
			인수자 : (서명)
비상연락망
20 년 월 일 소 속 : 신청자 : (서명) ◯◯공동생활가정시설장 귀하

[서식 5-7] 휴직원

휴 직 원	결재	담당	시설장

소속
직위		성명
휴직사유
휴직기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 일간)
직무대행자			부 서 :
			직 위 :
			인수자 : (인)
비상연락망
위 본인은 상기와 같이 휴직코자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 위 본인 : (인) 000공동생활가정 시설장 귀하

[서식 5-8] 복직원

복 직 원	결재	담당	시설장

소속부서 1. 인적사항
소속		성 명	직 위	휴직기간
				20 년 월 일에서 20 년 월 일까지
2. 휴직사유
3. 복직희망일	년 월 일
※ 첨부 : 진단서 1부.(질병으로 인한 휴직시) 위 본인은 상기와 같이 복직코자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 위 본인: (인) 000공동생활가정 시설장 귀하

[서식 5-9] 사직서

사 직 서

성 명			생년월일
부서명			퇴사요청일		년 월 일
근속기간	년 월 일 ~ 년 월 일
퇴직사유	상기 본인은 사유로 인하여 년 월 일자로 자발적인 사직을 원하기에 본 사직서를 제출하며, 본 사직서는 본인의 의사에 의하여 작성하였기에 본인의 사직의사를 철회하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성명: (인)
본 사직서는 본인의 의사에 의하여 작성, 서명하고 제출하였으므로 이를 인정하고 수락합니다.
서 명		관리자 확인		승 인
성명: (인)				000공동생활가정 시설장

[서식 6-1] 기안문

■ 업무 효율과 협업 촉진에 관한 규정 [서식 2-1]

사 회 복 지 시 설 명

수신

(경유)

제목

붙임

직인

사회복지시설의 장

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(    )

팩스번호(    )

/

사회복지사 전자우편주소

/

공개 구분

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

비고(이 난은 서식에 포함하지 아니한다)

- 문서를 작성할 때 "시설", "발신명", "기안자", "검토자", "결재권자", "직위(직급) 서명", "처리과명-연도별 일련번호(시행일)", "도로명주소", "홈페이지 주소", "사회복지사 전자우편주소", "공개 구분"의 용어는 표시하지 아니하고 그 내용을 적는다.

- 직인은 발신 명의 표시의 마지막 글자 가운데 오도록 찍는다. 다만 민원서류를 발급 할 경우에는 발신 명의 표시의 오른쪽에 찍을 수 있다.

작 성 방 법

1. 행정기관명 : 그 문서를 기안한 부서가 속한 행정기관명을 기재한다. 행정기관명이 다른 행정기관명과 같은 경우에는 바로 위 상급 행정기관명을 함께 표시할 수 있다.

2. 수신 : 수신자명을 표시하고 그 다음에 이어서 괄호 안에 업무를 처리할 보조·보좌 기관의 직위를 표시하되, 그 직위가 분명하지 않으면 ○○업무담당과장 등으로 쓸 수 있다. 다만, 수신자가 많은 경우에는 두문의 수신란에 ‘수신자 참조’라고 표시하고 결문의 발신명의 다음 줄의 왼쪽 한계선에 맞추어 수신자란을 따로 설치하여 수신자명을 표시한다.

3. (경유) : 경유문서인 경우에 ‘이 문서의 경유기관의 장은 ○○○ (또는 제1차 경유기관의 장은 ○○○, 제2차 경유기관의 장은 ○○○)이고, 최종 수신기관의 장은 ○○○입니다.’라고 표시하고, 경유기관의 장은 제목란에 ‘경유문서의 이송’이라고 표시하여 순차적으로 이송하여야 한다.

4. 제목 : 그 문서의 내용을 쉽게 알 수 있도록 간단하고, 명확하게 기재한다.

5. 발신명의 : 합의제 또는 독임제 행정기관의 장의 명의를 기재하고, 보조기관 또는 보좌기관 상호간에 발신하는 문서는 그 보조기관 또는 보좌기관의 명의를 기재한다. 시행할 필요가 없는 내부결재문서는 발신명의를 표시하지 않는다.

6. 기안자 · 검토자 · 협조자 · 결재권자의 직위/직급 : 직위가 있는 경우에는 직위를, 직위가 없는 경우에는 직급을 온전하게 쓴다. 다만, 기관장과 부기관장의 직위는 간략하게 쓴다.

7. 시행 처리과명-연도별 일련번호(시행일), 접수 처리과명-연도별 일련번호(접수일) : 처리과명(처리과가 없는 행정기관은 10자 이내의 행정기관명 약칭)을 기재하고, 시행일과 접수일란에는 연월일을 각각 온점( . )을 찍어 숫자로 기재한다. 다만, 민원문서인 경우로서 필요한 경우에는 시행일과 접수일란에 시 · 분까지 기재한다.

8. 우 도로명주소 : 우편번호를 기재한 다음, 행정기관이 위치한 도로명 및 건물번호 등을 기재하고 괄호 안에 건물명칭과 사무실이 위치한 층수와 호수를 기재한다.

(예) 우110-760 서울특별시 종로구 세종대로 209 (정부중앙청사 11층 1104호)

9. 홈페이지 주소 : 행정기관의 홈페이지 주소를 기재한다.

(예) www.mopas.go.kr

10. 전화번호( ), 팩스번호( ) : 전화번호와 팩스번호를 각각 기재하되, (　　)안에는 지역번호를 기재한다. 기관 내부문서의 경우는 구내 전화번호를 기재할 수 있다.

11. 직원의 전자우편주소 : 행정기관에서 직원에게 부여한 전자우편주소를 기재한다.

12. 공개구분： 공개, 부분공개, 비공개로 구분하여 표시한다. 부분공개 또는 비공개인 경우에는 ｢공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제18조에 따라 ‘부분공개( )’ 또는 ‘비공개( )’로 표시하고, ｢공공기관의 정보공개에 관한 법률｣ 제9조제1항 각 호의 번호 중 해당 번호를 괄호 안에 표시한다.

13. 직인생략 등 표시: 발신명의의 오른쪽에 직인생략 또는 서명생략을 표시한다.

※ 기안자 · 검토자 및 결재권자(직위/직급) 서명 : ‘기안자’ · ‘검토자’ · ‘결재권자’ 및 ‘직위(직급)’의 용어는 표시하지 아니하고, 기안자 · 검토자 및 결재권자의 직위/직급을 쓰고 서명하되, 직위/직급 및 서명란의 수와 크기는 필요에 따라 조정하여 사용할 수 있다.

※ 협조자(직위/직급) 서명 : ‘협조자’의 용어를 표시한 다음, 이어서 직위/직급을 쓰고 서명한다.

※ 전결 및 서명 표시 위치 : ｢행정업무의 효율적 운영에 관한 규정｣ 제10조제2항 및 동 시행규칙 제7조제2항에 따라 결재권이 위임된 사항을 전결하는 경우에는 전결하는 사람의 서명란에 ‘전결’ 표시를 한 후 서명하되, 서명하지 아니하는 사람의 서명란은 설치하지 아니한다.

※ 대결 및 서명 표시 위치 : ｢행정업무의 효율적 운영에 관한 규정｣ 제10조제3항 및 동 시행규칙 제7조제3항에 따라 대결하는 경우에는 대결하는 사람의 서명란에 ‘대결’ 표시를 하고 서명하며, 위임전결사항을 대결하는 경우에는 전결권자의 서명란에 ‘전결’ 표시를 한 후 대결하는 사람의 서명란에 ‘대결’ 표시를 하고 서명한다. 이때 서명하지 아니하거나 ‘전결’ 표시를 하지 아니하는 사람의 서명란은 설치하지 아니한다.

※ 발의자(★)와 보고자(⊙)의 표시는 직위/직급의 앞 또는 위에 하되, 보고자의 표시는 직접 결재권자에게 보고하는 경우에만 표시한다.

[서식 6-2] 기안문

■ 행정 효율과 협업 촉진에 관한 규정 [서식 6-2]

생산등록번호

담당

시설장

등록일

결재일

공개 구분

협조자

( 제목 )

※ 필요한 경우 보고근거 및 보고내용을 요약하여 적을 수 있음

000공동생활가정

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

비고(이 난은 서식에 포함하지 아니한다)

- 결재란의 크기 및 결재란 수는 필요에 따라 조정하여 사용할 수 있다.

[서식 6-3] 직인대장

직인대장
직인 명칭
종류	［ ］청인 ［ ］직인 ［ ］특수직인			관리부서
［ ］등록 ［ ］재등록	(인영)	등록일(재등록일)	년 월 일
		새긴 날짜	년 월 일
		새긴 사람	주소: 성명 및 상호: 생년월일:
		최초 사용일	년 월 일
		재료
		등록(재등록) 사유
		관보 공고	년 월 일 공고 제 - 호
		비고
폐기	(인영)	등록일(재등록일)	년 월 일
		폐기일(분실일)	년 월 일
		폐기 사유	［ ］마멸 ［ ］분실 ［ ］기타( )
		폐기 방법	［ ］이관 ［ ］기타( )
		폐기 또는 분실한 사람	소속: 직급: 성명:
		관보 공고	년 월 일 공고 제 - 호
		비고
< 작성 방법 > 1. 직인을 최초로 등록한 때에는［ ］등록란에 ∨표를, 재등록한 때에는［ ］재등록란에 ∨표를 한다. 2. 비고란은 관련 문서의 생산등록번호 및 시행일 등 참고사항을 기록한다.
210mm×297mm(백상지 150g/㎡)

[서식 6-4] 업무인계·인수서

업무인계ㆍ인수서
1. 업무현황 가. 담당 업무 나. 주요 업무계획 및 진행사항 다. 현안사항 및 문제점 라. 주요 미결사항 2. 관련 문서 현황 3. 주요 물품 및 예산 등 인계ㆍ인수가 필요한 사항 4. 그 밖의 참고사항
위와 같이 인계ㆍ인수합니다.
년 월 일
인계자	(서명 또는 인)
인수자	(서명 또는 인)
입회자	(서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니한다) 1. 입회자는 인계자의 바로 위 상급자가 된다. 다만, 인계자가 기관장 및 부기관장인 경우에는 바로 아래 하급자가 된다. 2. 기재 항목이나 내용은 기관의 실정이나 인계ㆍ인수 사항에 따라 조정하여 사용할 수 있다. 3. 인계자, 인수자 및 입회자의 서명 또는 날인은 생략할 수 있다.

[서식 7-1]

세입․세출명세서

과목			전년도 예산액	당해연도 예산액	증감	산출근거
관	항	목
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 7-2]

세입결산서 (시설용) 사업명: 전체 검색기간: 2017년 01월 ~ 2017년 12월	결재	담당	시설장

과목			구분	정부보조	시설부담	후원금	계
관	항	목

[서식 7-3]

세출결산서 (시설용) 사업명: 전체 검색기간: 2017년 01월 ~ 2017년 12월	결재	담당	시설장

과목			구분	보조금	시설부담	후원금	계
관	항	목

[서식 7-4]
후원금수입 및 사용결과보고서 (앞쪽)
기간: 년 월 일부터 년 월 일까지
1. 후원금 수입명세서
순번	발생 일자	후원금 종류	후원자구분														후원자		내역	금액	비고
				비영리법인 구분			기타 내용			모금자 기관 여부			기부금 단체 여부
2. 후원품 수입명세서
순번	발생 일자	후원품 종류	후원자 구분								후원자			내역			품명		수량/ 단위	상당 금액	비고
				비영리 법인 구분		기타 내용		모금자 기관 여부		기부금 단체 여부
3. 후원금 사용명세서
순번	사용일자		사용내역						금액		결연후원 금품 여부					산출기준				비고
4. 후원품 사용명세서
순번	사용일자		사용내역						사용처			결연후원 금품 여부				수량/ 단위		상당 금액		비고
5. 후원금 전용계좌
금융기관 등의 명칭					계좌번호										계좌명의
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성 요령
○ 후원금의 종류 구분
후원금의 종류	내용
1. 민간단체 보조금품	국내 민간단체로부터 받은 보조금
2. 외원단체 보조금품	외국 민간원조단체로부터 받은 보조금품
3. 결연후원금품	아동·노인 등 시설거주자에 대한 결연후원금품
4. 법인임원 후원금품	법인 임원으로부터 받은 후원금품 및 찬조금품
5. 지역사회 후원금품	지역사회로부터 받은 위문금품 및 후원금품
6. 후원회 지원금품	법인의 후원회로부터 받은 지원금품
7. 자선모금품	자선바자회 등으로부터 얻어지는 수입금품
8. 기타 후원금품	행정기관의 시설위문금 등 후원금품
○ 후원자 구분
후원자 구분	내용	모금자 기관 여부	기부금단체 여부
1. 개인	개인	입력(Y/N)	입력안함
2. 영리법인	기업	입력(Y/N)	입력안함
3. 비영리법인	공익법인 등 (종교법인, 학교법인, 의료법인, 사회복지법인, 기타*) → 비영리법인구분란에 기재 * 기타인 경우 그 내용을 기타내용에 기재	입력(Y/N)	입력(Y/N)
4. 민간단체	비영리단체, 외국민간원조단체, 민간단체 기타	입력(Y/N)	입력(Y/N)
5. 국가기관	입법기관·사법기관·행정기관 (중앙행정기관 및 그 소속 기관, 지방자치단체)	입력안함	입력안함
6. 공공기관	공기업, 준정부기관, 그 밖의 공공기관	입력안함	입력안함
7. 소관법인	해당 시설을 설치·운영하는 법인 * 법인의 후원금이 전출금 형태로 시설에 전달	입력안함	입력안함
* 모금자 기관: 「기부금품 모집 및 사용에 관한 법률」 제4조에 따라 기부금품 모집을 목적으로 행정안전부장관 또는 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사에게 등록한 모금자(기관) ** 기부금단체: 「소득세법 시행령」·「소득세법 시행규칙」에 따른 기부금대상 민간단체, 「법인세법 시행령」·「법인세법 시행규칙」에 따른 지정기부금단체 등
○ 후원받은 순서대로 계속 기록하여야 합니다.
○ 수입명세서의 내역란은 후원자의 후원용도·취지 등을 구체적으로 기재하여야 합니다.

[서식 7-6] 총계정원장(시설용) 계정과목:				결 재	담당	시설장
계정명	연월일	적요	수입		지출	차인잔액
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 7-7] 총계정원장보조부									결재	담당		시설장
연월일	적요	수입				지출				잔액
		계	현금	예금		계	현금	예금		계	현금		예금
3106-85일 87.5.29 승인					210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

[서식 7-8] 재산대장 1. 건물								결재	담당	시설장
일련번호	소재지	지번	구조	면적(㎡)	평가액	취득연월일 및 취득원인			등기부상의 소유권 등기연월일	용도	비고
3106-86일 87.5.29 승인							268mm×190mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

[서식 7-9]

비품관리대장									결재		담당		시설장
결재		연월일	구분	적요	규격및단가	수불						현재량	수령자인	비고
						수량	단가	대여		처분
268mm×190mm (신문용지 54g/㎡)

[서식 7-9]

후원금 영수증 발급 대장					결재	담당	시설장
연번	일시	후원자(법인)	후원금 유형 및 금액(원)			지정후원금 용도		비고
			지정	비지정

[서식 8-1] 안전점검일지

안전점검일지	담당	시설장

점검대상	점검항목	이상여부	비고
건축물	1. 구조체의 균열 등 이상여부	현상유지 이상없음
	2. 건물주변의 배수 상태	현상유지 이상없음
	3. 담장 및 축대 등의 상태	현상유지 이상없음
	4. 옥상 및 계단 난간 상태	현상유지 이상없음
소방 시설	1. 각종 설비의 정상 작동 여부	현상유지 이상없음
	2. 소화기, 피난기구 등의 비치 여부	현상유지 이상없음
	3. 방화구획 및 비상탈출구 유지 상태	현상유지 이상없음
	4. 가스의 이상유무 및 소화 기구 비치 상태	현상유지 이상없음
전기 시설	1. 각종 전기설비의 절여 상태	현상유지 이상없음
	2. 변압기 등 고압선로의 격리 상태	현상유지 이상없음
	3. 각종 전기시설 부착 상태	현상유지 이상없음
기계 시설	1. 온수 탱크 및 압력용기의 상태	현상유지 이상없음
	2. 각종 장비에 공급되는 가스 및 전원의 공급 상태	현상유지 이상없음
기타 사항	안전사고 예방을 위한 분야별 법정 정기 안전검사 이행여부	현상유지 이상없음

※ 특이사항:

[서식 8-2] 안전점검표(하절기)

안전점검표(하절기) 20 년 월 일 점검자:	결재	담 당	시설장

점검

결과

항    목

중 점 점 검 사 항

점검결과

양호

주의

이상

수리

전기점검

배전반

및

분전함

1. 손상, 부식유무

2. 규격 휴즈 사용여부

3. 개폐기의 변색 가열유무

4. 인입선의 노후

배선

5. 규격전선 사용

6. 배선의 상태(노후, 열화, 협착, 절연손상, 벗겨짐)

7. 늘어지지 않도록 지지여부

차단기

8. 배선용 차단기 및 누전 차단기의 시험버튼을 누를 경우 정상적인 작동여부

사용기구

9. 문어발식 콘센트를 사용하지 않고 있음.

10. 점멸기 콘센트의 노후, 파열유무

11. 전열기구의 노후 파손여부

건축물

시설물

1. 건물 기초지반에 침하상태 유무

2. 구조체의 상태(벽이 기울어진 상태 파악)

3. 외벽이나 내벽벽지, 옥상 누수흔적 상태

4. 벽에 박리․ 박락여부 및 부식상태

5. 콘크리트 벗겨짐 상태 유무

6. 건물주변, 옥상드레인의 배수 상태 및 파손상태

7. 외부마감 및 방수상태, 내부마감 손상상태

8. 창호상태 및 마감

9. 옥상, 계단, 난간 상태

10. 옹벽, 담장에 균열상태

11. 엘리베이터 정상적인 운행상태

하절기대책

냉방장비

1. 에어컨 정상작동 여부

2. 선풍기 정상작동 여부

장마대책

3. 배수로 청결 상태(배수로, 배수관, 집수정, 배수펌프 등)

4. 건물의 방수 상태 및 손상여부

5. 건물 축대 안전 상태(담장 및 옹벽)

냉방관리

6. 폭염 및 열대야에 대비 냉방장비 유무

수리 및 이상 발생 시

• 고장내용 :

• 수리일자 :

◯◯공동생활가정

[서식 8-3] 안전점검표(동절기)

안전점검표(동절기) 20 년 월 일 점검자:	결재	담 당	시설장

점검

결과

항    목

중 점 점 검 사 항

점검결과

양호

주의

이상

수리

전기점검

배전반

및

분전함

1. 손상, 부식유무

2. 규격 휴즈 사용여부

3. 개폐기의 변색 가열유무

4. 인입선의 노후

배선

5. 규격전선 사용

6. 배선의 상태(노후, 열화, 협착, 절연손상, 벗겨짐)

7. 늘어지지 않도록 지지여부

차단기

8. 배선용 차단기 및 누전 차단기의 시험버튼을 누를 경우 정상적인 작동여부

사용기구

9. 문어발식 콘센트를 사용하지 않고 있음.

10. 점멸기 콘센트의 노후, 파열유무

11. 전열기구의 노후 파손여부

건축물

시설물

1. 건물 기초지반에 침하상태 유무

2. 구조체의 상태(벽이 기울어진 상태 파악)

3. 외벽이나 내벽벽지, 옥상 누수흔적 상태

4. 벽에 박리․ 박락여부 및 부식상태

5. 콘크리트 벗겨짐 상태 유무

6. 건물주변, 옥상드레인의 배수 상태 및 파손상태

7. 외부마감 및 방수상태, 내부마감 손상상태

8. 창호상태 및 마감

9. 옥상, 계단, 난간 상태

10. 옹벽, 담장에 균열상태

11. 엘리베이터 정상적인 운행상태

동절기대책

제설장비

1. 제설장비(삽, 빗자루, 모래주머니) 보유여부

2. 폭설 시 제설작업에 따른 민․ 관․ 군 연계체게 구축여부

동파대책

3. 보일러 보온상태

4. 각종 계량기, 상하수도관, 화장실 등 동파우려시설 설비상태

5. 차량부동액 점검상태

난방관리

6. 시설 난방시설 문제 대체난방 확보상태

수리 및 이상 발생 시

• 고장내용 :

• 수리일자 :

◯◯공동생활가정

[서식 9-1] 차량 운행 일지

차 량 운 행 일 지 차종: 차량번호:			결재	담 당	시설장
운행월일	목적(행선지)	출발 ~ 도착시간		운행/누적거리(km)	운전자
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
/		~		/
주유 기록	주유월일	주유량(ℓ)		금 액(원)	주유자
	/
	/
	/
	/
	/

00공동생활가정

[서식 9-2] 차량 정비 대장

차량 정비 대장

1. 차량관리 정보

차량번호:	차량담당자: (비상연락: )
차대번호:	보험회사명: (비상연락: )
차종:	보험담당자: (비상연락: )
차량등록일:

2. 자동차 점검 주기 안내

NO	점검내용	통 상 조 건 점 검 주 기
		5,000㎞	10,000㎞	20,000㎞	40,000㎞	80,000㎞
1	엔진오일 및 오일필터	●	●
2	에어클리너 필터		○	●
3	자동변속기 오일			○	●
4	수동변속기 오일			○	●
5	브레이크 오일				○
6	냉각수			○	●
7	연료필터			●
8	공기/에어컨필터	○	●
9	타이어 위치교환		●
10	정화플러그			○	●
11	하이텐션코드			○	●
12	구동벨트			○	●
13	타이밍벨트					●
14	브레이크 패드 및 디스크			○	●

(●: 교환,  ○: 점검, 조정, 보충, 청소 또는 필요시 교환)

3. 자동차 점검 정비내역

NO	점검일자	점검자	점검내용	비용	주행거리	다음점검
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

[ 서식 10-1] 이용자의 권리와 참여 안내문

이용자의 권리와 참여 안내문

저희 ○○공동생활가정은“윤리경영”을 하고 있습니다. 다음은“이용자에 대한 윤리”입니다. 시설과 직원이 이용자의 인권과 권리에 대해 미흡한 부분이 있으면 언제든지 이의제기 할 수 있습니다.

- ○○공동생활가정 시설장 -

하나, 이용자 인권

1. 이용자 존중

이용자에 대하여 인간으로서의 존엄성을 존중하며, 부당한 신체적·정신적 위협이나, 폭력, 고통, 강압과 부당한 영향력을 행사하지 않습니다.

2. 차별금지

이용자에 대해 어떠한 차별이나 불이익을 주지 않고 공정하고 성실하게 서비스를 제공합니다.

3. 이용자 이익보호

이용자의 정당한 이익을 최우선 행동기준으로 하며, 항상 이용자의 이익이 보호될 수 있도록 업무를 처리합니다.

4. 이용자와의 약속이행

이용자와의 약속은 신중하게 판단하여야 하며, 체결된 약속은 철저히 이행합니다.

5. 사생활 보호와 비밀 유지

① 이용자의 사생활을 존중하고 보호하며 직무수행과정에서 얻은 정보에 대해서는 철저하게 비밀을 유지합니다.

② 이용자의 사전 승인 없이 고객과 관련된 정보를 타인에게 누설하거나 타 용도에 사용하지 않고, 이용자의 명예를 보호합니다.

둘, 이용자 권리

1. 전문서비스 요구 권리

이용자는 공인된 자격을 가진 전문가에 의거하여 서비스를 제공받으며, 제 교육을 통한 최신기술과 정보를 서비스에 반영하여 최고 수준의 서비스를 받을 권리가 있습니다.

2. 이용자의 안전 편의 권리

이용자의 안전을 최우선으로 하는 서비스 제공 및 시설물 유지를 요구할 권리가 있습니다.

3. 이용자의 알권리

이용자는 정당하게 알아야 할 정보를 요구할 권리가 있습니다.

4. 자기결정권

이용자는 자기결정권을 최대한 행사할 수 있도록 서비스의 범위와 내용에 대해 정확하고 충분한 정보를 제공하여 원하는 서비스를 선택하고 거부할 수 있습니다.

셋, 이용자 참여

1. 운영 및 서비스 참여

우리는 시설 운영과 서비스 과정 전반에 적극적인 동반자로서 계획, 개입, 평가의 전 과정에 이용자와 함께 합니다.

2. 이용자의 소리경청

이용자 의견과 제안을 경청하여야 하며, 이용자의 업무처리 시 반영될 수 있도록 노력합니다.

3. 이의 제기

이용자는 건의함, 담당자와 상담, 시설의 장과 이용자와의 대화시간을 통해 이의를 제기 할 수 있으며, 이의제기로 인한 제반 불이익을 받지 않도록 제기권자를 보호합니다.

[ 의견제시 방법 ]

○ 건의함- 각층 로비, 시설의 장실, 상담실

○ 시설 홈페이지 - ‘시설의 장에게 바란다’

○ 시설의 장과의 대화시간 - 매주 ○○주 ○요일 ○○-○○시, 시설의 장실)

제기된 내용은 공식적인 처리절차를 거쳐 2주 이내 결과를 통보합니다.

넷, 이용자 만족

1. 항상 단정한 용모와 복장으로 공손하고 적극적인 태도로 이용자를 응대합니다.

2. 이용자와 전화 통화할 때에 친절하고 성실하게 응대합니다.

3. 이용자의 업무를 최우선으로 처리합니다.

4. 이용자의 이해관계에 영향을 미치는 내용을 명확하게 하고, 모든 인쇄물을 이용자가 이해하기 쉽게 제작하여 제공합니다.

5. 이용자를 위한 편의시설 및 서비스공간을 쾌적하고 청결하게 유지합니다.

6. 이용자가 정당하게 이용료의 환불을 요구할 경우 기관의 규정에 의하여 처리합니다.

[서식 10-2] 이용자에 대한 학대 금지 서약서

이용자에 대한 학대 금지 서약서

○○공동생활가정은 장애인을 위한 지역사회재활시설로 이용자들에게 꿈과 희망! 감동을 드리기 위해 최선을 다하고 있다. 또한 사랑과 봉사정신을 바탕으로 장애인의 신체적․정신적․사회재활을 지원하기 위하여 상담 및 사회․심리․교육․직업․의료재활 등 사회생활 적응에 필요한 종합적인 재활서비스를 제공하여 장애인 스스로 재활 자립하여 건강하고 인간다운 삶을 영위할 수 있도록 장애인 종합복지 센터의 역할을 수행하는데 그 목적이 있다. 이에 따라 ○○○공동생활가정의 직원으로서 본인은 아래의 사항을 철저히 지킬 것을 서약한다.

-  아   래  -

1. 본인은 이용자에 대한 부당한 대우를 하지 아니하며, 이용자의 인권을 무시하고  강제로 시설 수용 및 무리한 재활 치료 또는 훈련으로 이용자를 학대하지 않겠습니다.

2. 본인은 이용자에게 신체적 학대, 정서적 학대, 성적 학대, 방임 등을 절대 하지 않겠습니다.

3. 모든 형태의 착취, 폭력 및 괴롭힘과 학대로부터 이용자를 보호하기 위해 노력하겠습니다.

4. 모든 형태의 착취, 폭력 및 괴롭힘과 학대의 발생을 방지하기 위하여 노력하겠습니다.

5. 본인은 근무 중 위의 사항들을 지키지 못할 경우 징계결의에 의한 어떠한 처벌도 감수하겠습니다.

6. 본인은 이에 서약을 합니다.

20     년       월       일

반드시 (인) 에는 직인(사인불가)으로 해서 제출하여 주시기 바랍니다.

본 인 주

성  명:                   (인)

소속팀:

○○공동생활가정 시설장 귀하

[ 서식 10-3] 이용자 건의(고충)처리 신청서

이용자 건의(고충)처리 신청서

성명	(서명)	연락처
주소
신청일	2 년 월 일
고충내용

※ 저희 ○○공동생활가정은 귀하의 고충과 애정 어린 조언에 귀 기울이겠습니다. 앞으로도 많은 관심 부탁드립니다.

[서식 10-4] 고객 고충 처리결과 동의서

고객 고충처리결과 동의서

접수번호		관리부서
지정부서		담 당 자
□ 고충 주요내용 1. 2. 3. □ 고충처리결과 1. 2. 3. 본인은 상기 고충 내용에 대한 처리결과에 동의합니다. 년 월 일 신청자: (인)

[서식 10-5] 이용자 고충처리위원회

이용자 고충처리위원회				결재	담당		시설장
일 시			장 소			기록
참석자		고충처리 위원 - 회의 진행 -
내용	고 충 접수 방법	□고충처리위원 직접 면담 □고충처리위원 전자우편 접수 □소리함 □홈페이지 기제 □기타
	고 충 구 분	□직원복리 □시설운영 □시설제도 개편 □개인건의 □기타
	고 충 접 수 내 용
	고 충 처 리 위원회 회 의 내 용	■ ■ ■ ■
	시 설 의 장 지 시 사 항	■ ■
	확 인	상기 내용으로 고충처리위원 회의를 실시하였음. 20 년 월 일 고충처리위원회 위원 □□ □□ □□

[서식 11-1] 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자용]

○○공동생활가정(이하 “시설”이라 한다)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용 목적 :

- 성명, 생년월일, 연락처 : 시설 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

- 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용 목적 :

- 성명, 생년월일, 연락처 : 시설 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

- 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본

○ 이용 목적 : 시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 합니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 재활서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 시설의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

확인자              (인 또는 서명)

□ 14세 미만                보호자 또는 동의자              (인 또는 서명)

□ 위임                     보호자 또는 동의자              (인 또는 서명)

○○공동생활가정 귀하

[서식 11-2] 선택적 개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공에 대한 동의서

선택적 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자용]

○○공동생활가정(이하‘시설’)은 보다 원활한 서비스 제공을 위하여 기본 정보 이외의 선택정보를 수집하고 있으며, 선택 정보는 서비스 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인해 해당되는 서비스의 제한이 있을 뿐 이용 상의 불이익도 발생하지 않습니다.

■ 기초재활서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 선택 정보 : 개인이력, 질병관련 이력, 기타 기초재활서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

선택정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 현건강 상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 사례관리 서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 선택 정보 : 국기법대상, 가족사항, 소득수준, 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 기타 사례관리서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

선택적 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 현건강 상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■  홍보, 마케팅, 자료요청 등 자원봉사자 관리 목적 외 이용시

원활한 장애인복지사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

*만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 시설의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

확인자              (인 또는 서명)

□ 14세 미만                보호자 또는 동의자              (인 또는 서명)

□ 위임                     보호자 또는 동의자              (인 또는 서명)

○○공동생활가정 귀하

[서식 11-3] 후원신청서

후원신청서

필수정보	후 원 자 /후 원 처		생년월일 (사업자등록번호)
	전화번호		※후원자님은 필수정보를 꼭 기재해주시기 바라며, 정기후원을 하실 경우에는 CMS정보 및 주민등록번호도 함께 기재해주시기 바랍니다.
	주 소	(□ - )
CMS정보	예금주명		주민등록 번 호
	출금은행	은행	계좌번호
선택정보	이 메 일		기 념 일
	취 미		종 교
	기 타
후원유형	후원금액	원	단 위
	후원품목		수 량
후원구분 및 안내	□ 재활교육비 □ 프로그램 운영비 □ 일대일 아동결연 □ 비지정 후원

본인은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며, 위의 내용과 같이 후원을 신청합니다.

20   년     월     일

후원자 :                 ((인)

[서식 11-4] 후원자 개인정보보호 동의서

개인정보보호 동의서

[후원자용]

○○공동생활가정(이하‘시설’)은 귀하의 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래의 내용을      충분히 숙지하신 후 본인(또는 보호자)이 직접 서명해 주시기 바랍니다.

○ 개인정보의 항목 및 유형

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

후원자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- CMS정보(정기후원자만 해당) : 은행명, 계좌번호, 예금주명

정기후원금의 CMS 출금을 위한 금융정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- 민감정보 : 주민등록번호, 사진

CMS 출금 신청을 위한 주민등록번호 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- 선택정보 : 보조연락처, 이메일, SNS주소, 생일(양/음), 취미, 자격사항 등

○ 시설은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 후원수입, 배분, 관리, 정보제공 등 후원관리 용도 활용

- 홍보, 마케팅, 자료요청 등 후원관리 목적 외 이용시

원활한 후원활동을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에도 후원신청은 가능하나 ○○○등의 서비스는 제한될 수 있습니다.

(단, 후원신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미입력시 후원신청 불가)

○ 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를

요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 시설의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

20   년    월     일

□ 14세 미만              보호자 또는 동의자         (인 또는 서명)

확인자         (인 또는 서명)

[서식 11-5] 자원봉사신청서

자원봉사신청서

체크 : 청소년(  ), 대학생(  ), 일반(  )     접수일 : 20   년    월    일

이 름				생년월일						-
주 소		(□ - )
성 별		남 / 여			연락처			휴 대 폰		- -
종 교								자 택		) -
직 업								직 장		) -
결혼유무		기혼 / 미혼						팩 스		) -
혈 액 형		A / B / AB / O						E - mail		@
학 력		학교 학과 학년 (재학, 휴학, 졸업)
직 장
특 기						자 격 증
장애유무		유 / 무				장 애 유 형			장애 급
* 음 영 부분 필수입력 * VMS사용자 는 주민등록번호 대신 고유번호 또는 연번 기재가능
자원봉사경력	봉 사 활 동 기 관		활 동 분 야				기 간				활동시간

본인은 개인정보보호 동의서를 읽고 동의하였으며, 위의 내용과 같이 봉사활동을 신청합니다.

20   년     월     일

자원봉사자 :                    (인)

[서식 11-6] 자원봉사자 개인정보보호 동의서

개인정보보호 동의서

[자원봉사자용]

○○공동생활가정(이하‘시설’)은 귀하의 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인(또는 보호자)이 직접 서명해 주시기 바랍니다.

○ 개인정보의 항목 및 유형

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소

자원봉사자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

- 민감정보 : 사진

자원봉사자 조회 및 확인서 발급을 위한생년월일 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

※ 자원봉사자는 주민등록번호 이외 식별가능 정보(연번, 아이디 등)로 대체 가능

- 선택정보 : 보조연락처, 이메일, SNS주소, 생일(양/음), 취미, 자격사항 등

○ 시설은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

- 모집, 교육, 배치, 활동, 관리, 증명서 발급 등 자원봉사자 관리 용도로 활용

- 홍보, 마케팅, 자료요청 등 자원봉사자 관리 목적 외 이용시

원활한 자원봉사활동을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

○ 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에도 봉사신청은 가능하나 ○○○등의 서비스는 제한될 수 있습니다.

(단, 봉사신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미입력시 봉사신청 불가)

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 시설의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

년    월     일

□ 14세 미만               보호자 또는 동의자      (인 또는 서명)

확인자      (인 또는 서명)

[서식 11-7] 초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

권리인(보호자)_             은  본 기관에서 촬영한 이용자의 초상사진 저작물과 관련하여 그 저작물을 사용하는 데에 동의합니다.

- 사용매체명 :

- 사진의 사용형태 : 정기간행물, 기관 홈페이지, 기타 기관 홍보물 등

- 사용목적 : 비영리적 목적의 기관 및 사업 홍보

- 사용기간 : 홍보기간 또는 홍보물 사용 기간

권리인 이름 :

권리인 주민번호 :

연 락 처 :

20   년    월    일

갑 : 권리자(보호자)  _              인 (서명)

을 : 사용자  _              인 (서명)

○○공동생활가정 시설장 귀하

※ 이용자의 권리행사가 어려울 경우 보호자 또는 대리인의 서약을 받습니다.

[서식 11-8] 개인정보 열람 ․ 정정(삭제), 처리정지 청구서

							(앞 쪽)
개인정보(□열람 □정정·삭제 □처리정지) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.							처리기한
							10일 이내
청구인	성명				전화번호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명				전화번호
	생년월일
	주소
청구내용	개인정보파일명
	□ 열람	대상	□ 개인정보파일 기록항목 : 전부, 일부( ) □ 개인정보 제3자 제공 현황 : 기간( ~ ) □ 개인정보 처리에 대한 동의 현황
		방법	□ 열람 : 직접방문, 전자열람 □ 사본·출력물 수령 : 우편, 모사전송 □ 전자파일 수령 : 전자우편, 기타( )
	□ 정정·삭제	※ 정정·삭제하고자 하는 개인정보의 항목과 그 사유를 기재합니다.
	□ 처리정지	※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상·내용 및 그 사유를 기재합니다.
「개인정보 보호법」제35조제1항, 제36조제1항 및 제37조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 열람, 정정·삭제 또는 처리정지를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○ 귀하
<유의사항> 1. ‘개인정보파일명’란에는 ｢개인정보보호법｣ 제32조제1항에 따라 등록·공개되는 개인정보파일의 명칭을 기재합니다. 2. 개인정보의 열람을 청구하고자 하는 경우에는‘열람’란에 ☑ 표시를 하고 열람하고자 하는 대상과 방법을 선택하여 ☑ 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 ‘미포함’으로 처리됩니다. 3. 개인정보의 정정·삭제를 청구하고자 하는 경우에는‘정정·삭제’란에 ☑ 표시를 하고 정정 또는 삭제하고자 하는 개인정보의 항목과 그 사유를 기재합니다. 4. 개인정보의 처리정지를 청구하고자 하는 경우에는‘처리정지’란에 ☑ 표시를 하고 처리정지 청구의 대상·내용 및 그 사유를 기재합니다.
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

청구인

처리기관

행정안전부장관

청구서 작성

접수

———▶

↓

심사

결정

(허용, 연기, 제한·거부)

↓

↓

결정통지서 작성

결정통지서

◀———

[서식 11-9] 열람 결정 통지서

열람 결정 통지서

○○ 귀하

주소 :

① 제   호

② 개인정보파일명
③ 접수연월일
④ 열람할 내용
⑤ 열람 일시
⑥ 열람 장소
⑦ 그 밖의 안내사항

「개인정보보호법」제35조제1항에 따라 귀하께서 청구하신 처리정보의 열람에 대하여 위와 같이

열람할 수 있음을 알려드립니다.

20      년      월      일

○○공동생활가정

[서식 11-10] 열람 제한 결정서

열람 제한 결정서

○○ 귀하

주소 :

① 제   호

② 개인정보파일명
③ 접수연월일
④ 열람제한내용 (전부, 일부)
⑤ 열람제한사유
⑥ 담당자	소 속		직 급
	성 명		전화번호
⑦ 그 밖의 안내사항

1. 「개인정보보호법」제35조제1항에 따라 귀하께서 청구하신 처리정보의 열람에 대하여 위와 같은 사유로 열람을 제한하기로 결정하였음을 알려드립니다.

2. 열람제한결정에 불복하실 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 처분청 또는 재결청에 행정심판을 청구하거나 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

20    년      월      일

○○공동생활가정

[서식 11-11] 열람 연기 통지서

정정․삭제 조치 결과 통지서

○○ 귀하

주소 :

① 제   호

② 개인정보파일명
③ 접수연월일
④ 정정(삭제) 결정내용
⑤ 담당자	소 속		직 급
	성 명		전화번호
⑥ 그 밖의 안내사항

1. 「개인정보보호법」제36조제1항에 따라 귀하께서 청구하신 처리정보의 정정(삭제)에 대하여 위와 같이 조치하였음을 알려드립니다.

2. 정정결과의 내용에 불복하실 때에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 처분청 또는 재결청에 행정심판을 청구하거나 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

20    년      월      일

○○공동생활가정

[서식 11-12] 정정 ․ 삭제 거부 등 결정 통지서

정정·삭제 거부 등 결정 통지서

○○ 귀하

주소:

① 제   호

② 개인정보파일명
③ 접수연월일
④ 정정(삭제)거부내용	전부, 일부( )
⑤ 정정(삭제)거부사유
⑥ 담당공무원	소 속		직 급
	성 명		전화번호
⑦ 그 밖의 안내사항

1.「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」제14조제1항에 따라 귀하께서 청구하신 처리정보의 정정(삭제)에 대하여 위와 같이 조치하였음을 알려드립니다.

2. 정정거부처분에 불복하실 때에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 처분청 및 재결청에 행정심판을 청구하거나 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

20    년      월      일

○○공동생활가정

[서식 11-13] 위임장

위 임 장
① 위임받는자	성명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주소
② 위 임 자	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 열람, 정정․삭제 또는 처리정지 청구를 위임합니다. 20 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) ○○ 귀하
※유의사항 정보주체로부터 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 정보주체의 인감증명서 또는 주민등록증·운전면허증·여권 등의 신분증명서 사본을 제출하여야 하며, 수임인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 제시하여야 합니다.

[서식 11-14] 개인정보파일 열람 대장

개인정보파일 열람 대장	담당	시설장

연번	일자	파일명	열람	사용자 확인	확인
	0000년00월00일	000개인신상파일	열람/대출	부서 : 성명 :

[서식 11-15] 개인정보파일 대장

개인정보파일 대장	담당	시설장

연번	등록일자	파일명	보유근거	보유 기간	열람제한		담당
					제한항목	제한사유

[서식 11-16] 개인정보 목적 외 이용 ․ 제공대장

개인정보 목적 외 이용․제공대장
① 개인정보파일명
② 이용 또는 제공여부	□ 목적외 이용 □ 목적외 제공
② 이용·제공하는 기관 또는 부서의 명칭		담당자	성 명
			소 속
			전화번호
③ 제공받는 기관 또는 부서의 명칭		담당자
			성 명
			소 속
			전화번호
④ 이용․제공일자, 주기 또는 기간
⑤ 이용․제공형태
⑥ 이용․제공목적
⑦ 이용․제공근거
⑧ 이용․제공항목
⑨ 제공시 제한내용 또는 요청사항

[서식 11-17] 비밀유지 서약서

비밀유지 서약서

□ 소 속 :

□ 직 위 :

□ 성 명 :

상기 본인은 ○○공동생활가정(이하 ‘시설’라 한다.)의 개인정보 관리규정을 충분히 숙지, 이해하였으며 다음의 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 시설의 개인정보 관리규정과 이에 관련된 시설의 명령을 성실히 이행하겠습니다.

2. 시설의 기밀 및 이용자 개인정보는 재직 중은 물론 퇴직 후에도 시설의 허가 없이 사용하거나 제3자에게 무단 누설하거나 타 기관에 유출하지 않겠습니다.

3. 본인이 알고 있는 제3자의 개인정보는 어떠한 일이 있어도 기밀보유자의 승낙 없이 시설에 공개하거나 시설의 업무에 부정하게 사용하지 않겠습니다.

4. 만약 이 서약서에 위반할 경우에는「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」및「시설의 개인정보관리 규정」에 의한 어떠한 조치도 감수하겠습니다.

20    년    월    일

서 약 인 :           (인)

○○공동생활가정 시설장 귀하

[서식 11-18] CCTV(영상정보처리기기) 설치 안내판

CCTV(영상정보처리기기) 설치 안내판

○○ 시설은

범죄예방과 시설안전을 위해

영상정보처리기기를 운영하고 있습니다.

◎ 설치장소 및 대수 : 출입구 X대, 복도 X대

◎ 촬영범위 : 건물내부 출입구 근처 및 복도

◎ 촬영시간 : 24시간

◎ 관리책임자 : ○○공동생활가정 시설장 ○○○

(전화              )